Asignación de FNA

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Citología de la aspiración (FNA) aguja fina se ha utilizado para examinar patológico tejido humano de varios órganos para más de 100 años.[1] Como una alternativa para abrir la biopsia testicular en los últimos 40 años, ha ayudado a caracterizar los Estados del ser humano infertilidad masculina debido a la espermatogénesis defectuosa.[2] Aunque reconocida como una técnica confiable e informativa,[3][4] testículo FNA no ha sido ampliamente utilizado en Estados Unidos para evaluar la infertilidad masculina. Sin embargo, recientemente FNA testicular ha ganado popularidad como una herramienta diagnóstica y terapéutica para el tratamiento de la infertilidad masculina clínica por varias razones:

  1. El testículo es un órgano ideal para evaluación por FNA debido a su uniforme celularidad y fácil accesibilidad.
  2. La tendencia hacia la mínima procedimientos invasivos y contención de costos vistas FNA favorable comparado con biopsia quirúrgica del testículo.
  3. La realización que la anormalidad histologic específica observada en la biopsia de testículo no tiene definida correlación a cualquiera la etiología de la infertilidad o a la capacidad de encontrar espermatozoides para reproducción asistida.
  4. Reproducción asistida ha sufrido espectaculares avances que espermatozoides del testículo se utilizan habitualmente para embarazos biológicos, impulsando así el desarrollo de novedosas técnicas FNA a localizar y adquirir esperma.

Por estas razones, ha habido un resurgimiento de la FNA como una herramienta importante, mínimamente invasiva para la evaluación y manejo de la infertilidad masculina.

Contenido

  • 1 Cambios a la infertilidad medicina
  • 2 Exactitud
  • 3 Citología de FNA vs biopsia testicular
  • 4 Más nuevos conceptos: FNA "Mapeo"
  • 5 La biología de la producción de esperma de FNA "Mapeo"
  • 6 Testículo FNA "Mapeo" en el tratamiento de la infertilidad masculina severa
  • 7 Resumen
  • 8 Notas al pie

Cambios a la infertilidad medicina

Avances en tecnología de reproducción asistida (Arte) han revolucionado la capacidad de ayudar a los hombres con incluso las formas más severas de la infertilidad masculina para convertirse en padres. Este campo comenzó en serio en 1978, cuando la primera exitosa fertilización in vitro Ciclo (FIV) fue realizada. Esta técnica consiste en la estimulación ovárica controlada seguida de recuperación del huevo, fecundación in vitro, y transferencia de embriones al útero. En los Estados Unidos, el número de bebés nacidos a las parejas infértiles con FIV ha aumentado logarítmico de 260 niños en 1985 a casi 50.000 en 2003. Otro avance significativo en el arte fue el desarrollo de inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI) en 1992.[5] Realizada en conjunción con la FIV, ICSI consiste en la inyección de un espermatozoide viable, solo directamente en el citoplasma del huevo in vitro para facilitar la fertilización en los casos de número bajo de espermatozoides. ICSI ha disminuido el requisito numérico espermatozoides para la fertilización del huevo con la FIV de cientos de miles de espermatozoides por cada huevo con un espermatozoide. Además, ICSI permite la esperma con limitada capacidad fecundante intrínseca, incluyendo "inmaduros" espermatozoides obtenidos del tracto reproductivo de los hombres con ausencia de espermatozoides en el eyaculado confiablemente fertilizar los huevos. De hecho, el ICSI se ha convertido en tan popular que clínicas de Estados Unidos han rutinariamente utilizado en más del 56% de los casos de fecundación in vitro.

El éxito de ICSI también ha promovido los clínicos reproductivos a mirar más allá de la eyaculación y en el tracto reproductivo masculino para encontrar espermatozoides. En la actualidad, las fuentes de semen utilizado rutinariamente para ICSI incluyen espermatozoides desde el conducto deferente, epidídimo y testículo. Curiosamente, como arte ha evolucionado, así también tenemos novedosas técnicas FNA para ayudar a diagnosticar y tratar la infertilidad masculina severa. Un ejemplo de esto es el uso de testicular FNA "cartografía" para evaluar sistemáticamente y localizar esperma para el arte en hombres con azoospermia (no recuento de espermatozoides) y con insuficiencia testicular caracterizado por espermatogénesis "parche" o "focal".[6] De hecho, esta combinación de técnicas ha permitido a hombres con incluso las formas más severas de la infertilidad, incluyendo a hombres azoospérmicos después de la quimioterapia para el cáncer, para convertirse en padres.[7]

Exactitud

De la búsqueda de una contemporánea de la literatura inglesa, es evidente que la biopsia de testículo diagnóstico se ha utilizado para estudiar la base patológica de la infertilidad masculina durante 60 años.[8] La biopsia de testículo quirúrgicamente obtenidos con precisión describe la arquitectura de testículo, es la mejor técnica para detectar in situ neoplasia o cáncer y permite la evaluación general del intersticio (número de células de Leydig y la hipertrofia). Levin se describe un método cualitativo evaluar patrones histologic testículo que comúnmente se usa clínicamente para evaluar la patología del testículo en la infertilidad masculina. Reconoce patrones incluyen: espermatogénesis normal, hipoplasia o hyposperm¬ato¬genesis, la detención de la maduración completa o temprano, sólo células de Sertoli o célula de germen aplasia, detención de la maduración tardía o incompleta y la esclerosis.[9] Johnsen propuso más Análisis cuantitativo del testículo arquitectura celular basado en el concepto que daño testicular provoca una desaparición sucesiva del tipo de la célula de germen más madura.[10] El sistema de puntuación de Johnsen consiste en una evaluación cuantitativa de los tipos individuales de células germinales es muy detallado y relativamente laborioso para uso clínico rutinario.

Independientemente de la metodología, el análisis de la histología de la biopsia de testículo carece de utilidad clínica en los casos de infertilidad porque no hay ninguna correlación clara entre patrones histologic o puntaje Johnsen y la etiología subyacente de la infertilidad. Es decir, la utilidad clínica de entender el patrón de la histología es baja, porque los patrones de la biopsia no se correlacionan bien con enfermedades específicas y corregibles. Además, la variabilidad interobservador en las lecturas de la biopsia testicular para la infertilidad es significativa. Acertadamente así quedó demostrado en un estudio por Cooperberg et al, en el cual las lecturas de histología de dos exámenes patológicos independientes prospectivamente fueron comparadas con 113 biopsias de testículo emprendidas para la infertilidad.[11] Lo importante, en el 28% de preparación de casos artefacto o biopsia insuficiente tamaño prestados la muestra subóptimos para la interpretación. Además, en el 46% de los casos, las dos revisiones en desacuerdo, y esta discordancia dio lugar a cambios significativos en la atención clínica en 27% de los casos. El error más común en la revisión patológica fue la apreciación menores de patrones histológicos mixtos que son comunes y característicos de los hombres infértiles sin esperma cuenta. Por lo tanto, aunque comúnmente utilizado, la biopsia de testículo clásica tiene poca o ninguna correlación con enfermedades específicas, se asocia con importante variabilidad en la interpretación y puede faltar patrones mixtos de la espermatogénesis que pueden calificar a los hombres infértiles para reproducción asistida.

Citología de FNA vs biopsia testicular

En muchos países, citología de FNA testicular es preferible a la biopsia testicular quirúrgico para la evaluación de la infertilidad masculina. Además de demostrar con precisión la presencia o ausencia de espermatozoides maduros con colas, FNA proporciona células tubulares para análisis citológico, también informativo para el diagnóstico de la infertilidad. A diferencia de la histología de la biopsia de testículo, sin embargo, citología de FNA no ha sido rigurosamente evaluada por la capacidad de distinguir la neoplasia in situ y cáncer de testículo. A pesar de esta advertencia, la correlación de la citología de FNA a la histología de la biopsia de testículo es muy alta (84-97%) en estudios comparativos que comprende a casi 400 pacientes (tabla 1).

Tabla 1. Literatura la citología de FNA Testicular se correlaciona a la histología de la biopsia
Estudio # Pacientes % Acuerdo
Persson, 1971 42 86%
Gottschalk-Sabag, 1993 47 87%
Mallidis, 1994 46 94%
Arte, 1997 19 84%
Odabas, 1997 24 90%
Mahajan, 1999 60 97%
Rammou-Kinia, 1999 30 87%
Meng, 2000 87 94%
Qublan, 2002 34 96%
Aridogan, 2003 40 90%
Mehrotra, 2007 58 94%

Similar a la cuestión con la histología de la biopsia, aunque varias descripciones excelentes de la citología del epitelio seminífero testículos han sido divulgados, no individual clasificación método ha sido uniformemente adoptado por citólogos como un enfoque estándar. Cada uno cuantificado Papic et al. tipo de la célula y calcula varios índices y ratios de la célula y encontraron que los frotis citológicos correlacionaron bien con diagnóstico histológico.[12] Verma et al también determinó recuento diferencial en pacientes con espermatogénesis normal; Sin embargo, los coeficientes reportados dramáticamente diferían de las de Papic.[13] Batra et al han publicado también un esquema citológico en el cual el índice espermático, Célula de Sertoli Índice y los índices de célula de esperma-Sertoli se clasifican en varios grupos histológico.[14] Mediante este sistema, informaron que las diferencias en los recuentos celulares e índices podrían predecir histologic categorías. Entre los sistemas de clasificación diferente de testículo FNA, aquellos que intentan correlacionar resultados citológicos con histología biopsia prometedoras más para reemplazar a la histología.

Con el objetivo de sustituir la histología biopsia más invasiva con citología de FNA, un simple, trabajando el esquema de clasificación para citología de FNA de testículo se ha propuesto que se basa en el reconocimiento de patrones.[15] Los patrones identificados representan diagnósticos histológicos pero se basan en números relativos de tres tipos de células germinales fácilmente identificados en la evaluación citológica: espermatocitos primarios, espermátidas y espermatozoides. Los distintos gérmenes y células de Sertoli no cuentan precisamente pero se cuantifican libremente determinando el número relativo de células presentes. De esta manera, se crea una relación estándar de tipos de la célula para la comparación de la densidad de la célula de Sertoli. Los patrones de FNA para hypospermatogenesis, detención de célula-solamente, a principios de la maduración de Sertoli y la detención de la maduración tardía muestran diversos cocientes estos tres tipos de células con respecto a la espermatogénesis normal y son relativamente fáciles de clasificar de esta manera. En una revisión de 87 pacientes con pares FNA mapas y biopsia, esta clasificación citológica fue observada para ser reproducibles y precisos. Histologic categorías determinadas por patrones de FNA correlacionaron bien con histología biopsia abierta a través de todos los patrones en un 94% de los casos.[15] Citología de FNA también fue capaz de describir completamente mezclados histologies en 12 de los 14 casos. Por lo tanto, la determinación de la histología por el patrón de la citología FNA es precisa y sugiere que la biopsia de testículo más invasiva es innecesaria diagnosticar Estados de infertilidad. Alternativamente, es posible que se pueden aplicar a las muestras de citología FNA testículo para concentrarse y preparar nuevos métodos de procesamiento túbulos seminíferos para secciones similares a las clásicas preparaciones histologic.[16] De cualquier manera, la citología de testículo es una alternativa viable a la histología en la evaluación de la infertilidad masculina.

Más nuevos conceptos: FNA "Mapeo"

Ha quedado claro a urólogos reproductivos que regularmente realizan testis de recuperación de espermatozoides en hombres azoospérmicos para FIV-ICSI la espermatogénesis varía geográficamente dentro del testículo. Esto subraya la limitación y la insuficiencia de una biopsia de testículo único, localizada o una sola muestra FNA para reflejar con precisión la biología del órgano entero. De hecho, los retos clínicos actuales son: (1) para determinar que los hombres infértiles con esperma azoospermia harbor para FIV-ICSI y (2) para localizar precisamente las áreas de la producción de esperma en los testículos atróficos, nonobstructed. Esta necesidad clínica condujo al desarrollo del testículo FNA "mapeo" de infertilidad masculina por un equipo de Universidad de California en San Francisco médicos liderados por El Dr. Paul J. Turek (Figura 1).

Figura 1. Plantilla de asignación FNA extendida para los hombres con azoospermia nonobstructive utilizados para definir la presencia o ausencia de esperma testicular. Este ejemplo muestra 12 sitios individuales de FNA por testículo.

En un estudio piloto de 16 hombres desde 1997, testículo FNA fue utilizado para "mapear" el órgano de los espermatozoides maduros.[17] El concepto de testículo de mapeo de los espermatozoides se inspiró en la obra de Gottschalk-Sabag y colegas[18] y después el enfoque a la biología de próstata en el que las biopsias múltiples de la próstata se utilizan para detectar focos de modelado cáncer de próstata. Del mismo modo, FNA se aplicó sistemáticamente para detectar la presencia o ausencia de espermatozoides en diversas zonas geográficas del testículo. En este estudio, hombres azoospérmicos experimentaron las biopsias de testículo simultánea y FNA sitio-emparejado, y FNA fue encontrado ser más sensible en la detección de espermatozoides, como varios hombres tenían esperma encontrado por FNA pero no en la biopsia.[17] Además, en un tercio de los pacientes, áreas localizadas de esperma fueron detectadas por FNA en zonas distantes de sitios de biopsia sin esperma. Estos datos confirmaron intratesticular heterogeneidad con respecto a la distribución de esperma y sugirieron el potencial del FNA para localizar los parches de la espermatogénesis activa en su defecto los testículos.

Mapeo de FNA testicular se realiza utilizando la técnica clásica de la FNA.[19] Bajo anestesia local en la oficina, los testículos y la piel del escroto se fijan en relación a los demás con una envoltura de Gasa. La "envoltura testicular" es un mango cómodo para manipular los testículos y también corrige la piel del escroto sobre el testículo para el procedimiento. Sitios de aspiración están marcados en la piel del escroto, separado según una plantilla de 5 mm.

El número de sitios de aspiración varía con el tamaño del testículo y oscila entre 4 (para confirmar la obstrucción) y 15 por testículo (para la azoospermia nonobstructive). FNA se realiza con una aguja sharp-biselado, calibre 23, una pulgada usando la técnica de corte de succión establecidos.[19] Los movimientos precisos, suaves, entrada y salidos, variando de 5 mm a 8 mm, se utilizan para aspirar los fragmentos de tejido. Se realizan excursiones de aguja de 10 a 30 en cada sitio. Succión se libera, y luego los fragmentos de tejido son expulsados un portaobjetos, ligeramente manchados y corregidos inmediatamente en el 95% alcohol etílico. La presión se aplica a cada sitio para hemostasia. Una rutina Tinción de Papanicolaou se lleva a cabo. Los borrones de transferencia son revisadas por expertos citólogos para adecuación de (un) ejemplar (definida como al menos 12 grupos de testículo o por lo menos 2000 células del testículo bien dispersos) y (b) la presencia o ausencia de espermatozoides maduros con colas. Para la interpretación inmediata, diapositivas fijas son teñidas con azul de toluidina sin diluir y leer con microscopía brightfield después de 15 segundos. Los pacientes toman una media de dos pastillas para el dolor después del procedimiento. Complicaciones en pacientes de más de 800 han incluido un episodio de hematospermia y, en otro paciente dolor postoperatorio durante 7 días.

En otro estudio, testículo sistemática FNA fue utilizado para determinar que los hombres eran candidatos para FIV-ICSI y para guiar procedimientos de extracción de espermatozoides.[20] Recuperación de la esperma guiada por FNA mapas previo fue propuesta como una alternativa a la recuperación de la esperma estándar, que se realiza generalmente en el mismo día de la fecundación in vitro y se asocia con una gran posibilidad de la falta de recuperación de espermatozoides. En 19 hombres azoospérmicos, recuperación de la esperma guiada por asignación previa de FNA encontraron espermatozoides suficientes para todos los huevos en FIV en el 95% de los casos. Además, dirigida por FNA procedimientos permitió sencillo percutánea FNA recuperación de la esperma en el 20% de los casos y reduce al mínimo el número de biopsias (es decir 3.1) y el volumen de tejido testicular (promedio 72 mg) tomada biopsias abiertas fueron requeridas. Procedimientos escasamente testículo son particularmente importantes en los hombres con los testículos atróficos o solitarios, y recuperación de la esperma guiada por información de prior que Fna mapas puede conservar tejido testicular. Por lo tanto, este estudio confirma que FNA mapas pueden identificar con precisión azoospermic pacientes que son candidatos para la recuperación de la esperma y ICSI. Además, demostró que la FNA mapas pueden proporcionar información crucial con respecto a la ubicación precisa de los espermatozoides en el testículo y pueden minimizar la invasividad de recuperación de la esperma.

Actualmente, se realizan dos tipos de mapas en la evaluación de los hombres infértiles azoospermic. Un mapa compuesto (> 4 sitios/testículo) se realiza generalmente como una prueba de diagnóstico para encontrar espermatozoides en su defecto los testículos. Para esta indicación, los hombres tienen atrofia testicular, un nivel elevado del suero del folículo estimulante de la hormona (FSH) o revelando una previa Biopsia anormal o ausencia de espermatogénesis. Un simple mapa (< 4 sitios/testículo) se utiliza para confirmar las expectativas clínicas de producción de espermatozoides en los hombres que puede quedar obstruida y azoospermia. Mapas FNA simples se ofrecen a aquellos que están planeando tener procedimientos reconstructivos (por ejemplo, vasovasostomía) o aspiración de espermatozoides del epidídimo y que desean una información más completa sobre la espermatogénesis antes de continuar con la recuperación de reconstrucción o esperma. Independientemente del tipo de mapa, estos procedimientos son generalmente diagnósticos en la naturaleza. Un experimentado citotécnico con tiene una mejor oportunidad de encontrar espermatozoides en una muestra de tejido testicular manchada con su mayor resolución que hace un técnico de laboratorio de Andrología mirando el mismo tejido como parte de un procedimiento de recuperación de espermatozoides en una muestra sin mancha.

La biología de la producción de esperma de FNA "Mapeo"

De un estudio exhaustivo de 118 azoospermic consecutivos, los hombres infértiles que experimentó el mapeo de la FNA, se ha aprendido mucho sobre la geografía de la espermatogénesis en normal (obstaculizado) y testículos anormales (nonobstructed).[6] En los hombres con azoospermia obstructiva, esperma se encuentra en todos los sitios y en todas las ubicaciones en el mapa FNA. Sin embargo, en hombres con azoospermia nonobstructive, esperma se encuentra en alrededor del 50% de los casos. En el subgrupo de hombres sin esperma en una biopsia de testículo previo, FNA mapas revelaron la esperma en el 27% de los casos. Este aumento de la sensibilidad en la detección de espermatozoides es probablemente debido a un mayor volumen del testículo de muestreo. También hubo un intratesticular variación (sitio-a-sitio dentro del mismo testículo) en presencia de espermatozoides en el 25% de los casos y un intertesticular (lado a lado en el mismo individuo) tasa de discordancia del 19%. Esto sugiere que los exámenes bilaterales son cruciales para informar plenamente hombres con azoospermia nonobstructive sobre las oportunidades de paternidad.,[21][22] Asignación de FNA ha utilizado también para determinar si son más propensos a tener espermatozoides que otros sitios geográficos particulares.[6] En un estudio, mapas de testículo individual de cada lado se combinaron, y de este análisis todos los sitios de FNA demostraron esperma en sobre la misma frecuencia; No había ningún indicio de esperma "puntos calientes" en los testículos nonobstructive. Así, el mapeo de FNA es un valioso herramienta de diagnóstico No sólo guía el tratamiento de los hombres infértiles pero también puede proporcionar una amplia variedad de información fenotípica sobre la condición de infertilidad.

Aunque la correlación de la citología de FNA testículo a la histología de la biopsia de testículo es clara en la literatura, ¿cómo los hallazgos órgano mundial de testículo FNA mapeo compara a la histología de la biopsia? En otras palabras, ¿cuál es la posibilidad de encontrar espermatozoides en el mapa con cada patrón específico de la biopsia? En un estudio de 87 pacientes, en los cuales una media de 14 sitios FNA y 1,3 biopsias fueron tomadas por el paciente, se observaron correlaciones llamativas entre el FNA y los resultados histológicos.[23] En general, esperma fue encontrado por asignación de FNA en el 52% de los pacientes azoospérmicos nonobstructive. Patrones histologic puros de la detención de maduración temprana y de célula-solamente de Sertoli se asociaron con una probabilidad muy pobre de detección de semen (4-8%). En contraste, los pacientes con otros histologies puro patrón o patrones mixtos tuvieron altas tasas de detección de semen FNA (77-100%). Por lo tanto, detección de espermatozoides con FNA demostró amplia variación dependiendo de la histología del testículo. Además, ciertos patrones histologic pueden reflejar una disfunción testicular más global debido a causas genéticas y por lo tanto una probabilidad más pobre de la identificación de semen.

Testículo FNA "Mapeo" en el tratamiento de la infertilidad masculina severa

En los casos de infertilidad debido a la azoospermia nonobstructive, recuperación quirúrgica de espermatozoides para la FIV-ICSI es exitoso 40-60% del tiempo sin previo conocimiento de la geografía de la producción de esperma testicular.[24] Con la adición de diagnóstico mapeo FNA, la tasa de recuperación de la esperma exitoso puede aumentarse sustancialmente. Además, basado en la cantidad de esperma y distribución en los testículos según lo determinado por el mapa, recuperación de la esperma puede proceder de la menos invasiva de los métodos más invasivos. De una revisión n = 159 casos de azoospermia nonobstructive, un grupo observó que el 44% de los casos asignados necesaria recuperación de la esperma por aspiración con aguja (TESA); 33% necesario abrir, biopsias quirúrgicas dirigidas (TESE); y 23% necesario microsurgically asistida por la disección del parénquima testicular completa (mTESE) para la recuperación de espermatozoides exitosa. Además, la mayoría (78%) de estos casos requiere sólo recuperación de espermatozoides unilateral para encontrar suficientes espermatozoides para la FIV-ICSI. En general, suficiente esperma para todos los ovocitos obtenido fue posible en el 95% de los casos con mapas anteriores, que van desde 100% en casos de aspiración simple hasta el 80% de los casos de microdisección. Además, entre los hombres que se sometieron a un segundo procedimiento de recuperación de espermatozoides, espermatozoides fue obtenido con éxito en el 91% de tentativa; y entre los pacientes que tenían una tercera recuperación de la esperma, esperma fue recuperado en un 100% de los intentos. Por lo tanto, conocimiento de la localización de esperma con la asignación de FNA puede simplificar y agilizar los procedimientos de recuperación de espermatozoides en casos muy difíciles de azoospermia nonobstructive.

Resumen

  1. Citología de FNA testículo del testículo se correlaciona bien con la histología de la biopsia de testículo en la evaluación de la infertilidad masculina.
  2. Citología de FNA testículo es rápido y seguro y proporciona información no sólo sobre la presencia o ausencia de espermatozoides, pero cuando se aplica en múltiples áreas como un "mapa", puede localizar exactamente la producción de esperma.
  3. Citología de FNA testículo puede dirigir los procedimientos de recuperación de espermatozoides y minimizar la cantidad de tejido testicular extirpado.
  4. Con muestreo más amplio de los testículos conseguido citología de FNA, puede definirse con mayor precisión la heterogeneidad de la producción de espermatozoides y mejoraron de los procedimientos de recuperación de espermatozoides.
  5. Aunque la evaluación de la arquitectura y la membrana basal No es posible con el FNA, el examen citológico órgano entero de los patrones del túbulo seminífero con la asignación de proporciona información útil fenotípica sobre infertilidad de factor masculino severo.

Notas al pie

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