Determinación de cobertura nacional

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A determinación de cobertura nacional (ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES) es un Estados Unidos"en todo el país determinación de si Medicare pagará por un artículo o servicio.[1]

Cobertura de Medicare se limita a artículos y servicios que se consideran "razonable y necesario" para el diagnóstico o tratamiento de una enfermedad o lesión (y dentro del ámbito de una categoría de beneficios Medicare).[1]

En la ausencia de una ENT, un artículo o servicio se cubre a la discreción de los contratistas de Medicare basado en una determinación Local de cobertura (LCD).

Contenido

  • 1 ¿Qué desencadena una ENT?[1]
  • 2 El proceso de decisión de las enfermedades no transmisibles
  • 3 Relación de las enfermedades no transmisibles y LCDs
  • 4 Evaluación de LCDs para la consideración de las enfermedades no transmisibles
  • 5 Referencias
  • 6 Enlaces externos

¿Qué desencadena una ENT?[1]

Las enfermedades no transmisibles pueden ser solicitadas por las partes externas que identifican un artículo o servicio como un beneficio potencial (o para prevenir daño potencial) a los beneficiarios de Medicare. Las partes externas que pueden solicitar una ENT son los beneficiarios de medicare, fabricantes, proveedores, proveedores, asociaciones profesionales médicas o planes de salud.

Las enfermedades no transmisibles también pueden ser internamente generadas por CMS en múltiples circunstancias.

Para los artículos o servicios

  • Las partes interesadas han planteado preguntas importantes sobre beneficios de salud de actualmente cubiertos artículos o servicios
  • Nuevas pruebas o reinterpretación de la evidencia disponible indica que las políticas actuales pueden necesitar ser cambiados
  • Las políticas de cobertura local son incoherentes o contradictorias, en detrimento de los beneficiarios

Para los nuevos artículos o servicios

  • La tecnología representa un avance clínico substancial y es probable que resulte en beneficios significativos para la salud si se encuentra disponible más rápidamente a los pacientes para quienes se indica
  • El acceso más rápido es probable que tenga un impacto significativo programático sobre las políticas de Medicare
  • Existe incertidumbre significativa alrededor de beneficios para la salud, selección de los pacientes, o instalación apropiada y los requerimientos de personal

El proceso de decisión de las enfermedades no transmisibles

El proceso de desarrollo de las enfermedades no transmisibles generalmente toma 6 – 9 meses, dependiendo de la necesidad de evaluaciones de tecnología externa o comentarios de la Comisión Consultiva de cobertura. Para las solicitudes de las enfermedades no transmisibles que no requieren de estas evaluaciones y revisiones, el entero ENT tomará decisión no más de 6 meses después de la fecha en que se reciba la solicitud.[1]
Fases durante los primeros 6 meses:

  • Discusiones preliminares
  • Categoría de beneficio
  • Solicitud de cobertura nacional
  • Revisión personal
  • Comité consultivo externo de Technology Assessment o cobertura de Medicare
  • Revisión personal
  • Proyecto de decisión y memorándum publicado

Fases durante los últimos 3 meses

  • Comentarios públicos (30 días)
  • Final decisión memorándum e instrucciones de aplicación (debe ser completado en 60 días)

Relación de las enfermedades no transmisibles y LCDs

Las enfermedades no transmisibles decisiones son vinculantes para todos los contratistas de Medicare, y LCD política puede ser no más restrictiva que las enfermedades no transmisibles, aunque puede ser menos restrictiva.[1] Si un ENT u otra cobertura disposición establece que un elemento está "cubierto para diagnósticos y condiciones A, B y C", contratistas no deben usar eso como una base para desarrollar una pantalla LCD para cubrir sólo "diagnósticos/condiciones A, B y C". Cuando una ENT no excluye la cobertura de otros diagnósticos y condiciones, contratistas deben permitir una consideración individual, a menos que el LCD compatible negación automática de todos o algunos de esos otros diagnósticos y condiciones. Cuando la política nacional de bases de cobertura sobre la necesidad de evaluación por proveedor del beneficiario, LCDs no deben incluir prequisites.[1]

Evaluación de LCDs para la consideración de las enfermedades no transmisibles

CMS es necesaria (debajo de la MMA) para evaluar LCDs para decidir que las decisiones deben adoptarse a nivel nacional. Cuando se desarrollan nuevos LCDs, un 731 Grupo Asesor comentarios sobre las presentaciones de tema LCD para determinar qué temas se reenvían a la cobertura de CMS y análisis de grupo (CAG).[1]
Para promover la coherencia a través de pantallas LCD, CMS requiere que los contratistas de Medicare para:[1]

  • Consultar con otros contratistas antes de desarrollar una nueva política
  • Adoptar o adaptar LCDs existentes cuando sea posible

Referencias

  1. ^ a b c d e f g h "Programa de Medicare; Proceso revisado para hacer determinaciones de cobertura nacional de Medicare". CMS/HHS.

Enlaces externos

  • Medicare cobertura Database - Resumen en cms.hhs.gov
  • ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES en medicarelaw.info
  • CMS cobertura nacional determinación base de datos [1]

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