Informe de la Comisión Rogers

Portada del informe de la Comisión al Congreso

El Informe de la Comisión Rogers fue creado por un Comisión Presidencial encargada de investigar la Lanzadera de espacio Challenger ante desastres durante su misión 10 STS-51-L. El informe, publicado y presentado al Presidente Ronald Reagan en 09 de junio de 1986, ambos determinan la causa del desastre que ocurrió 73 segundos después del despegue e instó a mejorar e instalar nuevas características de seguridad en los transbordadores y en la gestión organizacional de futuras misiones de la NASA.

Miembros de la Comisión

Miembros de la Comisión Rogers llegan a Centro Espacial Kennedy.

• William P. Rogers, Presidente y ex Secretario de estado de Estados Unidos (debajo de la Richard Nixon) y Procurador General de Estados Unidos (debajo de la Dwight Eisenhower)
• Neil A. Armstrong (Vicepresidente), retirado astronauta y primer ser humano en caminar sobre la luna (Apolo 11)
• David C. Acheson, diplomático e hijo del ex Secretario de estado Dean Acheson
• Eugene E. Covert, aeronáutica experto y ex Jefe científico de la fuerza aérea de Estados Unidos
• Richard P. Feynman, físico teórico y ganador del 1965 Premio Nobel de física
• Robert B. Hotz, Editor, Semana de la aviación y tecnología espacial
• Donald J. Kutyna, Fuerza aérea general con experiencia en misiles balísticos intercontinentales
• Sally K. Ride, astronauta y primera mujer americana en espacio, voló en Challenger como parte de las misiones STS-7 y STS-41-G
• Robert W. Rummel, Trans World Airlines Consultor Ejecutivo y de la aviación de la NASA
• Joseph F. Sutter, Ingeniero de Boeing y parte del equipo que desarrolló Boeing 747 avión
• Arthur B. C. Walker, Jr, físico solar y La Universidad de Stanford Profesor
• Albert D. Wheelon, físico y el desarrollo de Agencia Central de inteligenciadel programa de vigilancia aérea
• Charles E. Yeager, retirado de la fuerza aérea general y la primera persona en romper la barrera del sonido en vuelo nivelado
• Alton G. Keel, Jr., director ejecutivo de la Comisión

Resultados

La lanzadera de espacio sólido cohete aumentador de presión campo Asamblea Paritaria (del informe de la Comisión Rogers

La Comisión encontró que la Challenger accidente fue causado por una falla en el Juntas tóricas sellado del campo de popa conjunto en el aumentador de presión cohete derecho sólido, causando a presión los gases calientes y finalmente la llama para "soplar" por la Junta y hacer contacto con el tanque externo adyacente, causando falta estructural. El fracaso de las juntas tóricas se atribuyó a un error de diseño, como su rendimiento puede verse fácilmente comprometido por factores como la baja temperatura en el día de lanzamiento.

"un accidente arraigado en la historia"

En términos más generales, el informe también determinó las causas contribuyentes del accidente. La mayoría saliente fue el fracaso de la NASA y sus contratistas, Morton Thiokol, para responder adecuadamente a la falla de diseño. La Comisión encontró que ya en 1977, encargados de la NASA no sólo conocía sobre la junta tórica defectuosa, pero que tenía el potencial para la catástrofe. Esto llevó a la Comisión de Rogers a la conclusión de que la Challenger el desastre fue "un accidente arraigado en la historia."

Decisión de lanzamiento defectuoso

El informe también criticó duramente a la toma de decisiones que condujo al lanzamiento de Challenger, diciendo que estaba gravemente viciado. Hubo una reunión la noche antes del lanzamiento para discutir cualquier problemas importantes que podrían retrasar el lanzamiento más. Varios de los ingenieros de Morton Thiokol declaró su preocupación por los O-rings e instaron al Consejo a retrasar el lanzamiento. Sin embargo, porque no había ningún miembro del Consejo de seguridad, el Consejo decidió seguir adelante con el lanzamiento fallido. Lo cierto es que a pesar de más alto ranking de miembros del Consejo sabía acerca de los problemas, había un montón de miembros que podrían se detuvo el lanzamiento, pero decidieron no. Esto se hizo en gran parte debido a la estructura de gestión en la NASA y la falta de mayores controles y equilibrios que demostró para ser tan fatal en este escenario. El informe concluyó:

.. .failures en comunicación... dio lugar a una decisión para poner en marcha en base a información incompleta y a veces engañosa 51-L, un conflicto entre datos de ingeniería y gestión de juicios y una estructura de gestión de la NASA que permite vuelo interno problemas de seguridad para evitar clave encargados de servicio de transporte.

Papel de Richard Feynman

“ Tomé este material que me fuera de su sello y lo puse en agua con hielo, y descubrí que al ejercer presión sobre él por un tiempo y luego deshacerlo, no se estira hacia atrás. Se mantiene la misma dimensión. En otras palabras, para unos pocos segundos menos y segundos más que eso, no hay ninguna resistencia en este material en particular cuando está a una temperatura de 32 grados. ”

— Richard Feynman,

Uno de los más conocidos miembros de la Comisión era físico teórico Richard Feynman. Su estilo de investigar con sus propios métodos directos en lugar de después del horario de Comisión ponen contra Rogers, quien una vez comentó: "Feynman se está convirtiendo en un dolor real." en una televisada audiencia, famoso, Feynman demostró cómo los anillos se convirtió en menos flexible y sujeta a fallas de sello con temperaturas frías sumergiendo una muestra del material en un vaso de agua con hielo. La investigación de Feynman revela una desconexión entre NASAde ingenieros y ejecutivos que fue mucho más sorprendente de esperado. Sus entrevistas de gerentes de alto rangos de la NASA revelaron sorprendentes malentendidos de conceptos elementales. Un tal concepto fue la determinación de un factor de seguridad.

Ejemplo, pruebas tempranas dio lugar a algunos del cohete acelerador Juntas tóricas quema una tercera parte de la manera a través. Estos anillos proporcionan el sello de estanqueidad entre las secciones cilíndricas apiladas verticalmente que el aumentador de presión del combustible sólido. Encargados de la NASA registran este resultado como demostración de que los anillos tenían un "factor de seguridad" de 3. Feynman con incredulidad explica la magnitud de este error: un "factor de seguridad" se refiere a la práctica de la construcción de un objeto para ser capaz de soportar más fuerza que la fuerza de que se va ser objeto concebible. Parafraseando a ejemplo de Feynman, si ingenieros construyeron un puente que podría llevar a 3.000 libras sin ningún daño, aunque no se esperaba nunca tener más de 1.000 libras en la práctica, el factor de seguridad sería 3. Si un camión 1.000 libra condujo a través del puente y agrietado, aunque sólo un tercio de la manera a través de un haz de luz, el factor de seguridad ahora es cero: el puente es defectuoso.

Feynman fue claramente perturbado por el hecho de que gestión de NASA mal entendido este concepto, no sólo invertido mediante el uso de un término que denota un nivel adicional de seguridad para describir algo que era realmente defectuoso y peligroso. Feynman continuó investigando la falta de comunicación entre la gerencia de la NASA y sus ingenieros y fue pulsado por la reclamación de la gerencia que el riesgo de falla catastrófica en el transbordador era 1 de cada 10⁵; es decir, 1 en 100.000. Feynman inmediatamente se dio cuenta de que esta afirmación era risible en su cara; como él se describe, esta evaluación del riesgo implica que la NASA espera lanzar un servicio de traslado todos los días para los próximos años 274 mientras que, en promedio, sólo un accidente. Investigar la reclamación más, Feynman descubrió que 1 de cada 10⁵ Figura fue indicando lo que afirmaron que la tasa de fallos debería ser, dado que se trataba de un vehículo tripulado y trabajando hacia atrás para generar la tasa de fallos de componentes.

Feynman fue perturbado por dos aspectos de esta práctica. En primer lugar, gestión de la NASA asignado una probabilidad de falla para cada perno individual, a veces afirmando una probabilidad de 1 en 10⁸; es decir, uno en 100 millones. Feynman señaló que es imposible calcular una posibilidad tan remota con ningún rigor científico. En segundo lugar, Feynman fue preocupado no sólo por esta ciencia descuidada sino por el hecho de que la NASA afirmó que el riesgo de falla catastrófica era "necesariamente" 1 en 10⁵. Como la figura sí mismo era increíble, Feynman interrogado exactamente lo que quiere decir "necesariamente" en este contexto, significaba que la figura seguida lógicamente de otros cálculos, o ¿que refleja el deseo de la gerencia de la NASA para que los números de ajuste?

Feynman sospecha que la cifra de 1/100.000 fue violentamente fantástica y una estimación aproximada que la verdadera probabilidad de desastre de la lanzadera fue más cerca de 1 en 100. Entonces decidió sondear a los ingenieros, para que escriba una anónima estimación de las probabilidades de la explosión de la lanzadera. Feynman encontró que la mayor parte de las estimaciones de los ingenieros bajaron entre 1 en 50 y 1 en 200. No sólo hizo esto confirmar que claramente no había gestión de NASA para comunicarse con sus propios ingenieros, pero la disparidad participan emociones de Feynman. Al describir estas estimaciones muy divergentes, Feynman brevemente expira su dañen pero detallando desapasionada de los defectos de la NASA para reconocer la falla moral como resultado de un fracaso científico: estaba claramente trastornado que NASA presenta sus figuras claramente fantásticos como hecho para convencer a un miembro de la maestra de escuela pública, Christa McAuliffe, para unirse a la tripulación. Feynman no era incómoda con el concepto de un factor de riesgo de 1/100, pero se sentía fuertemente que el reclutamiento de laicos requería un retrato honesto del verdadero riesgo.

La investigación de Feynman eventualmente sugirió a él que la causa de la Challenger desastre fue lo mismo que NASA gestión tan erróneamente había asignado un factor de seguridad. Los O-rings son anillos de goma diseñados para formar un sello en aumentadores de presión sólidos del cohete del transbordador, prevención de gas caliente de los cohetes de escape y dañar otras partes del vehículo. Feynman sospecha que pese a las afirmaciones de la NASA, los anillos eran inadecuados a bajas temperaturas y perdieron su resistencia al frío, así no pudiendo mantener un cierre hermético cuando la presión cohete distorsiona la estructura del aumentador de presión del combustible sólido. Las sospechas de Feynman fueron corroboradas por General Kutyna, también a la Comisión, que astuto siempre Feynman con una amplia pista preguntando sobre el efecto del frío sobre la junta tórica sella después de mencionar que la temperatura en el día del lanzamiento fue mucho menor que había sido el caso con lanzamientos anteriores: bajo cero a 28 a 29 ° F (−2.2 a −1.7 ° C); anteriormente, había sido el lanzamiento más frío a 53 ° F (12 ° C).

Las investigaciones de Feynman también revelaron que había habido muchas dudas planteadas acerca de las juntas tóricas por ingenieros en Morton Thiokol, que hizo los boosters de combustible sólido, pero fallas en la comunicación habían conducido a las preocupaciones de ser ignoradas por la gerencia de la NASA. Encuentra fallas similares en procedimiento en muchas otras áreas en la NASA, pero destacó su desarrollo de software para alabanza debido a su rigurosa y altamente eficaz de control de calidad procedimientos - entonces bajo la amenaza de la gerencia de la NASA, que deseaba reducir pruebas para ahorrar dinero ya que siempre habían pasadas las pruebas.

Basado en sus experiencias con los de la NASA gestión y Ingenieros, Feynman llegó a la conclusión de que las graves deficiencias en la gestión de la NASA's científica comprensión, la falta de comunicación entre los dos campos y la burda tergiversación de los peligros de la lanzadera, se requiere tome la NASA un hiato de lanzadera lanza hasta que pudo resolver sus contradicciones internas y presentar una imagen honesta de fiabilidad del transbordador. Feynman encontró que, si bien respetó los intelectos de sus colegas de Comisión, universalmente terminado sus críticas de la NASA con afirmaciones claras que la Challenger desastre debe abordarse internamente por la NASA, pero que no era necesario para la NASA a suspender sus operaciones o para recibir menos financiación. Feynman se sentía que conclusiones de la Comisión tergiversaron sus conclusiones, y él podría en buena conciencia recomienda no tal un profundamente errónea Organización como la NASA debe seguir sin una suspensión de las operaciones y un reacondicionamiento importante. Los miembros de su Comisión de compañeros se alarmaron por la disidencia de Feynman, y fue sólo después de mucho pedir que Feynman Informe de minoría se incluyó a todos. Feynman era tan crítico de fallas "Cultura de seguridad" de la NASA que amenazó con quitar su nombre del informe a menos que incluyen sus observaciones personales sobre la fiabilidad de la lanzadera, que apareció como apéndice F. En el apéndice, dijo:

Parece que hay enormes diferencias de opinión en cuanto a la probabilidad de un fracaso con la pérdida del vehículo y de la vida humana. La gama de estimaciones de aproximadamente 1 en 100 a 1 en 100.000. Las cifras más altas provienen de los ingenieros de trabajo y las cifras muy bajas de gestión. ¿Cuáles son las causas y consecuencias de esta falta de acuerdo? Puesto que 1 parte en 100.000 implicaría que uno podría poner un servicio de traslado cada día 300 años esperando perder solamente uno, bien podríamos preguntar "¿Cuál es la causa de la fe fantástica de la gerencia en la maquinaria?... Parece que, para cualquier propósito, ya sea para consumo interno o externo, la gerencia de la NASA exagera la fiabilidad de su producto, hasta el punto de fantasía.

"Para una tecnología exitosa," Feynman llegó a la conclusión, "realidad debe prevalecer sobre las relaciones públicas, de naturaleza no se deje engañar."

Feynman escribió más adelante sobre la investigación en su libro de 1988 ¿Qué te importa lo que otros piensan?. La segunda mitad del libro cubre la investigación y las cuestiones entre ciencia y política.

Feynman informó más tarde que, aunque él había creído que estaba realizando descubrimientos acerca de los problemas en la NASA por su cuenta, que finalmente se dio cuenta que personal de la NASA o el contratista, en un aparente esfuerzo por anónimamente centrar la atención en estas áreas de problema, cuidadosamente le había conducido hasta la evidencia que se apoyan las conclusiones que él sería más adelante el informe de.

Resultado

La Comisión Rogers ofrece nueve recomendaciones para mejorar la seguridad en el programa de la lanzadera de espacio, y NASA fue dirigida por el Presidente Reagan al informe dentro de treinta días en cuanto a cómo planeaba poner en práctica esas recomendaciones. Este es un resumen del capítulo de recomendaciones:

1. Diseño y Supervisión independiente
2. Estructura de gestión de transporte, Astronautas en la gestión de y Panel de seguridad de transporte
3. Revisión de criticidad y análisis de riesgos
4. Organización para la seguridad
5. Mejora de las comunicaciones
6. Seguridad de aterrizaje
7. Interrupción de lanzamiento y Escape de la tripulación
8. Tasa de vuelo
9. Precauciones de mantenimiento

En respuesta a la recomendación de la Comisión, la NASA inició un rediseño total de cohetes sólidos del transbordador espacial, que fue vigilado por un grupo de supervisión independiente conforme a lo estipulado por la Comisión. Contrato de la NASA con Morton Thiokol, el contratista responsable de los aumentadores de presión sólidos del cohete, incluyó una cláusula que dice que en el caso de un fallo de "pérdida de vida o misión", Thiokol pierde $ 10 millones de su cuota de incentivo y aceptar formalmente la responsabilidad del fracaso. Después de la Challenger accidente, Thiokol aceptó "voluntariamente aceptar" la pena monetaria a cambio de no ser obligado a aceptar la responsabilidad.

La NASA también creó una nueva oficina de seguridad, confiabilidad y garantía de calidad, dirigida como la Comisión había especificada por un administrador asociado de NASA que reportaba directamente al administrador de la NASA. George Rodney, antes de Martin Marietta, fue designado para este cargo. Ex Challenger director de vuelo Jay Greene se convirtió en jefe de la división de seguridad de la dirección.

El calendario de lanzamiento irrealmente optimista perseguido por la NASA había sido criticado por la Comisión de Rogers como un posible contribuir en el accidente causa. Después del accidente, la NASA trató de apuntar a una tasa más realista de vuelo shuttle: añadido otro orbiter, Endeavour, a la flota de la lanzadera de espacio a reemplazar Challenger, y trabajó con el Departamento de defensa para poner más satélites en órbita usando vehículos de lanzamiento desechables en lugar de la lanzadera. En agosto de 1986, Presidente Reagan anunció que el transbordador no llevaría comercial satélite cargas útiles. Después de un hiato de 32 meses, la próxima misión de transbordador, STS-26, fue lanzado el 29 de septiembre de 1988.

Aunque los cambios fueron realizados por la NASA después de la Challenger accidente, muchos comentaristas han argumentado que los cambios en su estructura de gestión y cultura organizacional fueron ni profundo ni duradero.

Después de la Desastre de Colombia de la lanzadera de espacio en 2003, atención una vez más en la actitud de la gerencia de la NASA hacia temas de seguridad. El Junta de investigacion de accidente de Colombia (CAIB) llegó a la conclusión de que la NASA había podido aprender muchas de las lecciones de Challenger. En particular, la Agencia no había establecido una oficina realmente independiente para la supervisión de la seguridad; la CAIB sentía que en esta zona, "ante de la NASA la Comisión de Rogers no cumplió la intención de la Comisión". La CAIB cree que "las causas del fracaso institucional responsable de Challenger no fijados,"diciendo que el mismo"errónea toma de decisiones"que había dado lugar a la Challenger accidente fue responsable de Columbia's destrucción diecisiete años más tarde.

Véase también

• Junta de investigacion de accidente de Colombia
• Junta de revisión de Apolo 204

Acoplamientos externos

• Informe de la Comisión Presidencial en el lanzadera de espacio Desafiador accidente — Informe de la Comisión de Rogers sobre el accidente
• Audiencia sobre el accidente del transbordador espacial y el informe de la Comisión de Rogers. Páginas: 219 (14,2 MB) Los E.E.U.U. Comité del Senado sobre comercio, ciencia y transporte, Subcomité de ciencia, tecnología y espacio. Fecha: Congreso 99, 2 º período de sesiones, 18 de febrero, 10 de junio y 17, 1986. Véase también Página de índice retador de GPO.
• [1] -Informe de la Comisión Presidencial en el lanzadera de espacio Desafiador accidente, Apéndice F - observaciones personales sobre fiabilidad de transporte por R. P. Feynman

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