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Ley de cuidado accesible y protección del paciente

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Ley de cuidado accesible y protección del paciente
Great Seal of the United States
Título largo La ley de cuidado accesible y protección del paciente
Acrónimos (familiar) PPACA, ACA
Apodos Affordable Care Act, reforma salud, reforma del seguro médico, Obamacare
Promulgada por el el 111o Congreso de Estados Unidos
Eficaz 23 de marzo de 2010; hace 6 años)2010-03-23)
Mayoría de las disposiciones principales fase enero de 2014; disposiciones restantes fases 2020
Citas
Derecho público 111-148
Estatutos en grande 124Stat. 119 a través de 124Stat. 1025 (906 páginas)
Historia legislativa
  • Introducido en la casa as el ("Servicio miembros hogar propiedad Tax Act of 2009"H.R. 3590) by Charles Rangel (D–NY) on 17 de septiembre de 2009
  • Consideración del Comité de Formas y medios
  • Pasado la casa (08 de octubre de 2009416-0)
  • Aprobó el Senado como la "Protección del paciente y ley de atención asequible" on (24 de diciembre de 200960-39) con la enmienda
  • Casa de acuerdo a la enmienda del Senado en (21 de marzo de 2010219-212)
  • Firmado en ley por Presidente Barack Obama on 23 de marzo de 2010
Principales modificaciones
Cuidado de la salud y la ley de reconciliación de Educación de 2010
Completa protección de contribuyentes de la 1099 y reembolso de pagos subsidio ley de 2011
Corte Suprema de Estados Unidos casos
Federación Nacional de negocios independientes v. Sebelius
Burwell v. Hobby Lobby
Rey v. Burwell

El Ley de cuidado accesible y protección del paciente (PPACA), comúnmente llamado el Ley de asistencia asequible (ACA) o Obamacare, es un Estados Unidos Ley Federal promulgada por el Presidente Barack Obama en 23 de marzo de 2010. Junto con la Ley de reconciliación de educación y cuidado de la salud enmienda, representa la más importante revisión reguladora de la Sistema de salud de Estados Unidos desde la aprobación de Medicare y Medicaid en 1965. Bajo la ley de hospitales y médicos de primarios transformar sus prácticas económicamente, tecnológicamente y clínicamente en coche mejor los resultados de salud, disminuir los costos y mejorar sus métodos de distribución y accesibilidad.

ACA se pretende aumentar la seguro de salud baja calidad y la asequibilidad, el tasa de seguro por ampliación de cobertura y reducir los costos de la salud. Introducido mecanismos incluidos los mandatos, subvenciones a la y intercambios seguros.[1][2] La ley requiere que las aseguradoras aceptar todos los solicitantes, cubrir una lista específica de las condiciones y cobrar las mismas tarifas independientemente de las condiciones preexistentes o el sexo.[3] En 2011, el Oficina de presupuesto del Congreso proyectada que ACA reduciría ambos déficits futuros[4] y el gasto de Medicare.[5]

La ley y su aplicación frente a desafíos en Congreso y tribunales federalesy de algunos gobiernos de los Estados, conservador grupos de apoyo, sindicatos de trabajadoresy organizaciones de pequeñas empresas. El Corte Suprema de Estados Unidos confirmó la constitucionalidad de ACA mandato individual como un ejercicio del poder impositivo del Congreso,[6] que los Estados no pueden ser obligados a participar en de la ACA Expansión de Medicaid[7][8][9] y que las subvenciones de la ley para ayudar a individuos a pagar seguro de salud están disponibles en todos los Estados, no sólo en aquellos que han establecido intercambios de estado.

En marzo de 2015, la Centros para el Control y la prevención informó que el número promedio de asegurados durante el período comprendido entre enero y septiembre de 2014 fue 11,4 millones menos que el promedio en 2010.[10] En abril de 2016, Gallup informó que el porcentaje de adultos que fueron asegurados se redujo del 18% en el tercer trimestre de 2013 al 11% en el primer trimestre de 2016.[11]

Implementación comenzó, opositores primeros y luego muchos otros adoptan el término "Obamacare" para referirse a ACA.[12]

Contenido

  • 1 Disposiciones
    • 1.1 Seguro individual
      • 1.1.1 Subvenciones a la
    • 1.2 Mandatos
      • 1.2.1 Individual
      • 1.2.2 Negocios
    • 1.3 Estándares seguros
      • 1.3.1 Beneficios esenciales de salud
        • 1.3.1.1 Anticonceptivos
      • 1.3.2 Otras disposiciones
    • 1.4 Intercambios
    • 1.5 Exenciones estatales
  • 2 Historia legislativa
    • 2.1 Fondo
    • 2.2 Debate profesional de la salud, 2008-10
      • 2.2.1 Senado
      • 2.2.2 Casa
  • 3 Impacto
    • 3.1 Población sin seguro médico
    • 3.2 Intercambios
    • 3.3 Estándares seguros
      • 3.3.1 Cobertura de anticonceptivos
    • 3.4 Efectos sobre presupuestos familiares
    • 3.5 Inflación de costes sanitarios
    • 3.6 Déficit federal
      • 3.6.1 Estimaciones de la CBO de ingresos y el impacto en el déficit
        • 3.6.1.1 Opiniones sobre proyecciones de CBO
      • 3.6.2 Mandato del empleador y el trabajo a tiempo parcial
    • 3.7 Planes de seguro individuales existentes
      • 3.7.1 Controversia de rescate
    • 3.8 Hospitales
    • 3.9 Opinión pública
    • 3.10 Política
      • 3.10.1 "Obamacare"
      • 3.10.2 Ideas falsas comunes
        • 3.10.2.1 "Paneles de muerte"
        • 3.10.2.2 Miembros del Congreso
        • 3.10.2.3 Inmigrantes ilegales
  • 4 Oposición
    • 4.1 Desafíos legales
    • 4.2 Expansión de Medicaid
    • 4.3 Falta de cooperación
    • 4.4 Derogar los esfuerzos
      • 4.4.1 cierre del gobierno federal 2013
      • 4.4.2 Consecuencias económicas
      • 4.4.3 Impacto de la derogación en las proyecciones de presupuesto federal
  • 5 Historia de aplicación
    • 5.1 Planes de salud existentes
    • 5.2 2010
    • 5.3 2011
    • 5.4 2012
    • 5.5 2013
    • 5.6 2014
    • 5.7 2015
    • 5.8 2016
  • 6 Véase también
  • 7 Referencias
  • 8 Lectura adicional
  • 9 Acoplamientos externos

Disposiciones

Artículo principal: Disposiciones de la ley de cuidado accesible y protección del paciente
El Presidente y el personal de casa blanca reaccionan a la cámara de representantes aprobar el proyecto de ley el 21 de marzo de 2010.

ACA[13][14] incluye disposiciones tengan efecto entre 2010 y 2020. El número y la complejidad de los cambios fue sin precedentes en el sistema de salud de Estados Unidos. No todas las disposiciones entraron en vigor. Algunos hicieron discrecionales, algunas fueron aplazados y otros fueron desechados antes de su aplicación. Disposiciones significativas, la mayoría de los cuales entró en vigor el 01 de enero de 2014, incluye:

  • El Medicare sistema de pago de tarifa por servicio Para incluido los pagos.[15][16] Un solo pago debía ser pagado a un hospital y un grupo de médico para un episodio definido de atención (tales como un reemplazo de cadera) en lugar de los pagos a los proveedores de servicio individuales. Además, la Brecha de la cobertura de Medicare parte D (comúnmente llamado el "agujero de Dona") fue reduciéndose progresivamente, cierre totalmente por 01 de enero de 2020.[17]
  • El Programa de reducción de reingresos de hospital (HRPP) fue establecida como una adición a la Ley de seguridad social, en un esfuerzo por reducir reingresos de hospital. Este programa penaliza hospitales con mayor que las tasas de reingreso esperada por la disminución de su tasa de reembolso de Medicare.
  • Medicare parte D los participantes recibieron un 50% de descuento en medicamentos de marca comprada después de agotar su cobertura de inicial y antes de alcanzar el umbral de cobertura catastrófica.[18]
  • Iniciativas de costo/calidad salud incluyendo incentivos para reducir las infecciones hospitalarias, adoptar registros médicos electrónicos, convertir a los proveedores en organizaciones responsables de la atención y adoptar incluido los pagos coordinar la atención y priorizar la calidad sobre la cantidad.[19]

Seguro individual

Emisión garantizada prohíbe que las aseguradoras nieguen cobertura a individuos debido a las condiciones preexistentes. Los Estados debían asegurar la disponibilidad de seguros individuales para los niños que no tienen cobertura a través de sus familias.

Los Estados fueron requeridos para ampliar Medicaid elegibilidad para incluir a individuos y familias con ingresos hasta un 133% de la nivel de pobreza federal, incluidos los adultos sin discapacidades o niños dependientes.[20] La ley prevé un 5% "indiferencia de ingresos", que el límite de elegibilidad de ingresos efectivos para Medicaid 138% del nivel de pobreza.[21]

El Programa de seguro de salud infantil del estado Se simplificó el proceso de inscripción (CHIP).[20] Dependientes se les permitió permanecer en el plan de seguro de sus padres hasta los 26 años de edad.[22]

Entre los grupos que se quedaron sin seguro médico fueron:

  • Inmigrantes ilegales, estimado en unos 8 millones, o aproximadamente un tercio de la proyección de 23 millones, no son elegibles para el seguro de subvenciones a la y Medicaid.[23][24] Siguen siendo elegibles para servicios de emergencia.
  • Los ciudadanos no inscritos en Medicaid.[25]
  • Ciudadanos que pagan la multa anual en lugar de comprar un seguro, en su mayoría joven y sola.[25]
  • Ciudadanos cuya cobertura de seguro costaría más de 8% de los ingresos y están exentos de la pena.[25]
  • Ciudadanos que viven en Estados que optan por la expansión de Medicaid y que califican para la cobertura de Medicaid actual ni cobertura subsidiada a través de nuevos intercambios seguros de los Estados.[26]

Subvenciones a la

Hogares con ingresos entre 100% y 400% de la nivel de pobreza federal fueron elegibles para recibir subsidios federales para las políticas de compra mediante un intercambio.[27][28] Las subvenciones se proporcionan como un advanceable, crédito tributario reembolsable[29][30] Pequeñas empresas son elegibles para los subsidios.[31] Bajo la ley, los trabajadores cuyos empleadores ofrecen "cobertura asequible" no será elegibles para las subvenciones a través de los intercambios. Para ser elegible el coste de seguro de salud empleador debe exceder 9.5% del ingreso familiar del trabajador.

Subsidios (2014) para familia de 4 [32] [33] [34] [35] [36]
% De ingresos de nivel de pobreza federal Tapa superior como porcentaje del ingreso Ingresosa Premium desembolso máximo anual Ahorro Premiumb Subsidio de gastos adicional
133% 3% de los ingresos $31.900 $992 $10.345 $5.040
150% 4% de los ingresos $33.075 $1.323 $9.918 $5.040
200% 6.3% de los ingresos $44.100 $2.778 $8.366 $4.000
250% 8.05% de la renta $55.125 $4.438 $6.597 $1.930
300% 9.5% de los ingresos $66.150 $6.284 $4.628 $1.480
350% 9.5% de los ingresos $77.175 $7.332 $3.512 $1.480
400% 9.5% de los ingresos $88.200 $8.379 $2.395 $1.480

a.^ Nota: en el 2014, el FPL fue de $11.800 por una sola persona y $24.000 para familia de cuatro.[37][38] Ver calculadora de subsidio para la cantidad específica en dólares.[39] b.^ DHHS y CBO estimar que el costo promedio de la prima anual en 2014 habría sido $11.328 para una familia de 4 sin la reforma.[34]

Mandatos

Individual

El mandato individual[40] es el requisito de comprar seguro o pagar una multa para todo el mundo no están cubiertos por un plan de salud patrocinado por empleador, Medicaid, Medicare u otros programas de seguro públicos (tales como TRICARE). También exentas las enfrentaban a dificultades financieras o que eran miembros de una secta religiosa reconocida por el Servicio de rentas internas.[41]

El mandato y los límites de inscripción abierta[42][43] fueron diseñados para evitar la espiral de la muerte seguro en que personas sanas retardo de asegurar ellos mismos hasta que se enferman. En tal situación, las aseguradoras tendrían que elevar las primas para cubrir las políticas relativamente más enfermos y más costosas, por lo tanto,[40][44][45] que podría crear una círculo vicioso en el que más y más gente caiga su cobertura.[46]

El mandato fue permitir un equilibrio estable depende relativamente primas altas para el asegurado y la poca cobertura (y por lo tanto más enfermedad y bancarrota médica) para los no asegurados.[47][44][48] Estudios de la CBO, Gruber y salud Rand concluyó que un mandato se requiere.[49][50][51] El mandato aumentó el tamaño y la diversidad de la población asegurada, incluyendo a más participantes jóvenes y sanos para ampliar la riesgo, que se separa los costos.[52] Experiencia en Nueva Jersey y Massachusetts ofrecen resultados divergentes.[47][50][53]

El mandato era una de las disposiciones más controversiales de la ley. Obama públicamente contra el mandato mientras corre para Presidente, pero cambió su posición como la ley tomó forma.[54]

Negocios

Empresas que emplean a 50 o más personas pero que no ofrecen seguro médico a sus empleados a tiempo completo pagan una multa de impuestos si el Gobierno ha subvencionado atención médica de un empleado a tiempo completo a través de deducciones de impuestos u otros medios. Esto se conoce comúnmente como la mandato del empleador.[55][56] Esta disposición se incluyó para alentar a los empleadores a continuar proporcionando seguros una vez que las bolsas comenzaron a operar.[57] Aproximadamente el 44% de la población estaba cubierto directa o indirectamente a través de un empleador.[58][59]

Estándares seguros

Beneficios esenciales de salud

El Instituto de medicina definidos por la ley"beneficios esenciales de salud"como"servicios de pacientes ambulatorios; servicios de emergencia; hospitalización; maternidad y atención del recién nacido; sustancia y salud mental utilizan servicios del trastorno, incluyendo el tratamiento de salud mental; medicamentos recetados; rehabilitación y habilitación de servicios y dispositivos; servicios de laboratorio; preventiva y servicios de bienestar y gestión de enfermedades crónicas; y servicios pediátricos, incluyendo el cuidado oral y visión"[60][61][62][63][64][65][66] y otros [67] clasificado Nivel A o B por la Tareas de servicios preventivos de Estados Unidos.[68] En la determinación de lo que calificaría como ventaja fundamental, la ley requería que beneficios estándar deben ofrecer por lo menos la de un "plan de patrón típico".[65] Los Estados podrán exigir servicios adicionales.[69]

Anticonceptivos

Una de las disposiciones de la ley exige cubierta de seguro médico "atención preventiva adicional y proyecciones" para las mujeres.[70] Las directrices de mandato "[a] ll alimentos y administración de la droga aprobado anticonceptivos métodos, procedimientos de esterilización y la educación del paciente y asesoramiento para todas las mujeres con capacidad reproductiva".[71] Este mandato se aplica a todos los empleadores e instituciones educativas salvo las organizaciones religiosas.[72][73] Estas regulaciones fueron incluidas en las recomendaciones de la Instituto de medicina.[74][75]

Otras disposiciones

Tapas de cobertura anual o de por vida de ventajas esenciales fueron prohibidas.[76][77][78] Prohíbe que las aseguradoras caídas asegurados Cuando se enferman.[77]

Un parcial comunidad valorar requiere que las aseguradoras ofrecen la misma prima a todos los solicitantes de la misma edad y ubicación sin importar género o más las condiciones preexistentes (excluyendo tabaco uso).[79][80][81]

Cuidados preventivos, vacunas y exámenes médicos no pueden ser sujeto a los copagos, coaseguro o deducibles.[82][83][84] Ejemplos específicos de los servicios cubiertos incluyen: mamografías y colonoscopias, visitas de bienestar, diabetes gestacional proyección, HPV la prueba, STI asesoramiento, VIH detección y consejería, métodos anticonceptivos, lactancia ayuda/suministros y violencia doméstica detección y consejería.[85]

La ley estableció cuatro niveles de cobertura: bronce, plata, oro y platino. Todas las categorías ofrecen los beneficios de salud esenciales. Las categorías varían en su división de primas y gastos de: planes de bronce tienen la más bajas de las cuotas mensuales y gastos más altos, mientras que planes platino son lo contrario.[65][86] Los porcentajes de salud costos planes que cubren a través de las primas (en lugar de gastos) son, en promedio: 60% (bronce), 70% (plata), (oro) el 80% y 90% (platino).[87]

Las compañías de seguros deben implementar un Apelaciones de proceso de determinación de cobertura y reclamaciones en todos los planes nuevos.[77]

Las aseguradoras deben pasar por lo menos 80 – 85% de los dólares de prima en los costos de salud; descuentos deberán expedirse al asegurados Si esta es violada.[88][89]

Intercambios

Establecido y subvencionado la creación de intercambios de seguro de salud. Las bolsas son mercados regulados, en línea, administrados por el Gobierno ya sea federal o estatal, donde individuos y pequeñas empresas pueden adquirir planes de seguros privados.[90][91][92]

Creación de un intercambio da un criterio parcial estado en estándares y precios de los seguros.[93][94] Por ejemplo, los Estados aprobación planes para la venta e influyan en los precios de oferta (a través de límites y negociaciones con las aseguradoras privadas). Pueden imponer requisitos de cobertura mayor o estado específico, incluyendo si los planes ofrecidos en el estado pueden cubrir aborto.[95][96]

Estados sin un intercambio no tienen ese criterio. La responsabilidad de operar sus intercambios se traslada al gobierno federal.[93]

Exenciones estatales

De 2017 en adelante, los Estados pueden solicitar una "renuncia a la innovación de estado" que les permite llevar a cabo experimentos que cumplen ciertos criterios.[97] Para obtener una renuncia, un Estado debe aprobar legislación estableciendo un sistema de salud alternativa que proporciona el seguro cubre por lo menos como muchos de los residentes al menos tan completa y tan asequible como ACA y no aumentar el déficit federal.[98] Dichos Estados pueden eximir a los Estados de algunos de los requisitos centrales de la ACA, como los mandatos individuales y de los empleadores y la prestación de un intercambio seguro.[99] El estado recibiría indemnización igual a la cantidad total de subsidios federales y créditos fiscales para que sus residentes y los empleadores hubiera sido elegibles bajo el plan ACA, si no puede ser pagados hacia fuera debido a la estructura del plan de estado.[97]

En mayo de 2011, decretó Vermont Cuidado de montaña verde, basada en un estado sistema de pagador único que pretende perseguir una renuncia a implementar.[100][101][102] En diciembre de 2014, Vermont decidió no continuar debido a altos costes esperados.[103]

Historia legislativa

Fondo

Artículos principales: Reforma de salud en los Estados Unidos y Debate de la reforma de salud en los Estados Unidos

Un mandato individual junto con las subvenciones para seguros privados como un medio para salud universal era considerado la mejor manera de ganar el apoyo del Senado ya habían sido incluido en las propuestas de reforma bipartidista previo. El concepto se remonta a por lo menos 1989, cuando el conservador Fundación de la herencia propuesto un mandato individual como una alternativa a atención de salud de pagador único.[104] Fue defendido por un tiempo por economistas conservadores y Republicano senadores como un enfoque de mercado para la reforma de salud sobre la base de responsabilidad individual y la evitación de problemas del jinete libre. En concreto, porque la de 1986 Tratamiento médico de emergencia y acto de trabajo activo (EMTALA) requiere que cualquier hospital que participan en Medicare (casi todos lo hacen) para proporcionar una atención de emergencia a cualquier persona que lo necesita, el gobierno dio a menudo indirectamente el costo de los que no tienen la capacidad de pago.[105][106][107]

Presidente Bill Clinton propuso una ley de reforma de salud en 1993, que incluye un mandato a los empleadores para proporcionar seguro médico a todos los empleados a través de un mercado regulado de organizaciones de mantenimiento de salud. Senadores republicanos propuso una alternativa que requiere individuos, pero no los empleadores, de adquirir un seguro.[106] El plan de Clinton fallaron en medio de un aluvión sin precedentes de publicidad negativa financiado por grupos políticos conservadores y la industria de seguros de salud y debido a las preocupaciones que era demasiado complejo.[108] Clinton negoció un compromiso con la 105 Congreso en su lugar dictar la Estado programa de seguro médico infantil (SCHIP) en 1997.[109]

John Chafee

La alternativa republicana de 1993, presentado por el senador John Chafee como el Equidad en salud y acceso reforma hoy actuar, contiene un requisito de "cobertura universal" con una multa por incumplimiento, un mandato individual, así como subsidios para ser utilizado en estado "grupos de compras".[110] Defensores del 1993 factura incluidos los republicanos prominentes como senadores Orrin Hatch, Chuck Grassley, Bob Bennett y Kit de adherencia.[111][112] De 43 senadores republicanos de 1993, 20 apoyó la ley del corazón.[104][113] Otra propuesta republicana, introducido en 1994 por el senador Don Nickles (R -OK), la ley de seguridad de consumo opción salud, contiene un mandato individual con una disposición de pena;[114] sin embargo, Nickles posteriormente quitar el mandato de la ley, indicando que había decidido "que gobierno debe no obligar a la gente a comprar seguro de salud".[115] En el momento de estas propuestas, los republicanos no levantó cuestiones constitucionales con el mandato; Pauly, quien ayudó a desarrollar una propuesta que incluía un mandato individual de la marca George H. Bush W., comentó, "no recuerdo que se levantan en todos. Fue visto por la oficina de presupuesto del Congreso en 1994 fue, efectivamente, como un impuesto."[104]

Mitt Romney Massachusetts fue de 90% de sus residentes asegurados al 98%, la tasa más alta de la nación. [116]

En 2006, un proyecto de expansión de seguros fue promulgada a nivel estatal en Massachusetts. El proyecto de ley contiene un mandato tanto individual y un intercambio seguro. Gobernador republicano Mitt Romney vetó el mandato, pero después de que los demócratas hizo caso omiso de su veto, firmó la ley.[117] Implementación de Romney de la Intercambio de 'Health Connector' y mandato individual en Massachusetts fue alabado por los republicanos. Durante Campaña presidencial de 2008 de Romney, Senador Jim DeMint elogió la capacidad de Romney de "tomar algunas buenas ideas conservadoras, como el seguro médico privado y aplicarlos a la necesidad de que todos los asegurados". Romney dijo el mandato individual: "Estoy orgulloso de lo que hemos hecho. Si Massachusetts logra aplicarlo, entonces será el modelo para la nación".[118]

En 2007, un año después de la reforma de Massachusetts, senador republicano Bob Bennett y senador demócrata Ron Wyden introdujo el Ley de estadounidenses saludables, que contó con un mandato individual y basado en el estado, mercados de seguros regulados llamado "estado ayuda agencias de salud".[107][118] El proyecto de ley inicialmente atrajo el apoyo bipartidista, pero murió en Comité. Muchos de los auspiciantes y patrocinadores permaneció en el Congreso durante el debate profesional de la salud 2008.[119]

En 2008 muchos demócratas estaban considerando este enfoque como base para la reforma de salud. Los expertos dijeron que la legislación que finalmente salió del Congreso en 2009 y 2010 tiene similitudes con el proyecto de ley de 2007[110] y que deliberadamente fue modelado después de plan de salud de estado de Romney.[120]

Debate profesional de la salud, 2008-10

Vea también: Reformas salud propusieron durante la administración de Obama

Reforma de salud fue un tema importante durante la Primarias presidenciales democráticas de 2008. Como la raza se redujo, la atención se centra en los planes presentados por los dos principales candidatos, Hillary Clinton y el eventual candidato, Barack Obama. Cada candidato propone un plan para cubrir los aproximadamente 45 millones de norteamericanos estima que no tienen seguro médico en algún momento cada año. Propuesta de Clinton hubiera requerido que todos los estadounidenses a obtener cobertura (en efecto, un mandato individual), mientras que la propuesta de Obama proporcionado un subsidio pero rechazó el uso de un mandato individual.[121][122] Durante el elecciones generales, Obama dijo que fijación de salud sería una de sus cuatro prioridades como Presidente.[123]

Presidente Obama a Congreso sobre reforma de salud, 09 de septiembre de 2009

Después de su inauguración, Obama anunció en una sesión conjunta del Congreso en febrero de 2009 su intención de trabajar con el Congreso para construir un plan de reforma de salud.[124][125] De julio, una serie de proyectos de ley fueron aprobados por comités dentro de la Cámara de representantes.[126] Del lado del Senado, de junio a septiembre, el Comité de finanzas del Senado llevó a cabo una serie de 31 reuniones para desarrollar un proyecto de ley de reforma de salud. Este grupo, en particular, los demócratas Max Baucus, Jeff Bingaman y Kent Conrad, junto con los republicanos Mike Enzi, Chuck Grassley y Olympia Snowe — se reunió por más de 60 horas, y los principios que discuten, junto con las demás comisiones, se convirtió en la base de la ley de reforma de salud del Senado.[127][128][129]

Los demócratas del Congreso y expertos de la política de salud como MIT Profesor de economía Jonathan Gruber

[130] y David Cutler sostuvo que emisión garantizada requieren comunidad valorar y un mandato individual para asegurar que selección adversa o "aprovechamiento ilícito" no resultaría en un seguro "espiral de la muerte";[131] convencieron a Obama que esto era necesario y lo convenció a aceptar propuestas del Congreso que incluyeron un mandato.[54] Este enfoque fue tomado porque el Presidente y los líderes del Congreso habían concluido que más progresivo planes, tales como la (solo-pagador) Medicare para todo acto, no se puede obtener soporte de prueba de filibustero en el Senado. Por deliberadamente partiendo de ideas de ambos partidos, el mismo esquema básico fue apoyado por ex dirigentes de mayoría del Senado Howard Baker, Bob Dole, Tom Daschle y George J. Mitchell— los redactores del proyecto de ley esperaban reunir los votos necesarios para el paso.[132][133]

Sin embargo, tras la aprobación de un mandato individual, los republicanos llegaron a oponerse al mandato y amenazaban con filibustero cualquier factura que contenía.[104] Líder de minoría del Senado Mitch McConnell, quien dirigió la estrategia republicana del Congreso en respuesta al proyecto de ley, calcula que los republicanos no deberían apoyar el proyecto de ley y trabajaban para evitar deserciones:[134]

Era absolutamente esencial que todo el mundo estar juntos porque si los autores del proyecto de ley fueron capaces de decir que era bipartidista, tendió para transmitir al público que esto está bien, deben haber averiguado lo.[135]

Senadores republicanos, incluyendo a aquellos que había apoyado los anteriores proyectos de ley con un mandato similar, empezaron a describir el mandato como "inconstitucional". Periodista Ezra Klein escribió en el El Yorker nuevo "una política que una vez disfrutaron de amplio apoyo dentro del partido republicano de repente ante oposición unificada".[107] Reportero Michael Cooper de El New York Times escribió que: "la disposición... que requieren todos los estadounidenses a comprar seguros de salud tiene sus raíces en el pensamiento conservador."[106][113]

Los manifestantes del partido del té en el Contribuyente marcha sobre Washington, 12 de septiembre de 2009

Las negociaciones de reforma también atrajeron la atención de grupos de interés,[136] incluyendo acuerdos entre ciertos grupos de presión y los defensores de la ley para ganar el apoyo de grupos que se opusieron a más allá de las reformas, como en 1993.[137][138] El Fundación la luz del sol documentado muchos de los vínculos reportados entre "el cabildero salud complejo" y los políticos de ambos partidos.[139]

Durante el receso del Congreso del verano de agosto de 2009, muchos de los miembros volvieron a sus distritos y celebraron reuniones sobre las propuestas. La naciente Movimiento Tea Party las protestas organizadas y muchos conservador grupos e individuos asistieron a las reuniones para oponerse a las reformas propuestas.[125] Muchas de las amenazas se realizaron contra los miembros del Congreso en el transcurso del debate.[140][141]

Cuando Congreso volvió de vacaciones, en septiembre de 2009 Presidente Obama pronunció un discurso en una sesión conjunta del Congreso apoyo a las negociaciones del Congreso.[142] Reconoció la polarización del debate y citó una carta de la tarde senador Edward "Ted" Kennedy insta a reforma: "lo que nos enfrentamos es ante todo una cuestión moral; que en juego no son sólo los detalles de la política, pero los principios fundamentales de justicia social y el carácter de nuestro país".[143] El 7 de noviembre, la cámara de representantes aprobó el Affordable Health Care for America Act en una votación de 220-215 y enviada al Senado para su aprobación.[125]

Senado

En 2012 el senador Sheldon Whitehouse creado este Resumen para explicar su opinión sobre la ley.

El Senado comenzó a trabajar en sus propias propuestas mientras que la casa todavía estaba trabajando. El Constitución de los Estados Unidos requiere que todas las facturas relacionadas con los ingresos que se originan en la casa.[144] Para formalmente cumplir con este requisito, el Senado usa H.R. 3590, cambios de un proyecto de ley sobre impuestos de la vivienda para los miembros del servicio.[145] Había pasado por la casa como una modificación relacionada con los ingresos de la Código de rentas internas. El proyecto de ley se convirtió en vehículo del Senado su propuesta de reforma de salud, desechando el contenido original de la factura.[146] El proyecto de ley finalmente incorporó elementos de las propuestas que fueron informados favorablemente por el Senado Salud y Finanzas comités. Con el senado republicano minoría jurando filibustero, 60 votos sería necesario pasar al Senado.[147] En el inicio de la Congreso 111 º, Los demócratas tenían sólo 58 votos; el escaño en el Senado de Minnesota en última instancia ganado por Al Franken era todavía sometidos a un recuento, mientras que Arlen Specter era un republicano (se convirtió en un demócrata en abril de 2009).

Las negociaciones se llevaron a cabo intentando satisfacer a los demócratas moderados y para senadores republicanos a bordo; fue prestar especial atención a los republicanos Bennett, Enzi, Grassley y Snowe. El 7 de julio Franken fue jurado en oficina, proporcionando una votación de 60 posibles. El 25 de agosto Ted Kennedy— un defensor de la reforma de salud desde hace mucho tiempo, murió. Paul Kirk fue nombrado como reemplazo temporal de senador Kennedy el 24 de septiembre.

Después de la votación de la Comisión de Finanzas el 15 de octubre, las negociaciones se dirigió a los demócratas moderados. Líder de la mayoría Harry Reid centrado en la satisfacción de centristas. Los disidentes llegaron a Joe Lieberman de Connecticut, un independiente que se reunieron con los demócratas y conservadores demócrata de Nebraska Ben Nelson. Demanda de Lieberman que el proyecto de ley incluye un opción pública[131][148] se encontró,[149] Aunque los fanáticos ganaron varias concesiones, incluyendo permitiendo opciones públicas basado en el estado de Vermont Cuidado de montaña verde.[149][150]

Votación del Senado por el estado.
 sí democrática (58)
 Si independiente (2)
 Republicano no (39)
 Republicano no votar (1)

La casa blanca y Reid trató preocupaciones de Nelson[151] durante una negociación de 13 horas con dos concesiones: un compromiso en aborto, modificando el lenguaje del proyecto de ley "para dar a los Estados el derecho a prohibir la cobertura del aborto dentro de sus propios intercambios seguros", que requeriría a los consumidores a pagar por el procedimiento de su bolsillo si así lo decide el estado; y una enmienda para ofrecer una mayor tasa de Medicaid reembolso de Nebraska.[125][152] Esta última la mitad del compromiso fue burlonamente llamado "Retroceso de Cornhusker"[153] y fue derogada en el proyecto de ley de enmienda de reconciliación posterior.

El 23 de diciembre, el senado votó 60-39 para poner fin a debate sobre el proyecto de ley: una voto de clausura para poner fin a la filibustero. El proyecto de ley aprobado entonces, también 60-39, el 24 de diciembre de 2009, con todos los demócratas y dos independientes a votar por él y todos los republicanos contra (excepto Jim Bunningque no votó).[154] El proyecto de ley fue aprobado por el AMA y AARP.[155]

En 19 de enero de 2010, Massachusetts Republicano Scott Brown fue elegido al Senado en una elección especial para reemplazar a Kennedy, teniendo su campaña dando a la minoría republicana los 41 votos necesarios para mantener la republicano filibusteros.[125][156][157] Su victoria se había convertido en importante debido a sus efectos en el proceso legislativo. El primero fue psicológico: la importancia simbólica de perder de Kennedy asiento tradicionalmente democrático de Massachusetts hecho muchos demócratas del Congreso preocupados por el costo político de aprobar un proyecto de ley.[158][159] El segundo efecto fue más práctico: que complica la estrategia legislativa demócrata.[159]

Casa

Voto por distrito congresional en casa.
 sí democrática (219)
 nay democrática (34)
 nay republicano (178)
 ningún representante sentado (4)
Presidente Obama firma la ley de cuidado y protección al paciente, el 23 de marzo de 2010

Elección de Brown significa que los demócratas podrían no romper un filibuster en el Senado. En respuesta, Casa blanca jefe de personal Rahm Emanuel sostuvo que los demócratas deben escalar a un proyecto menos ambicioso; Presidente de la cámara Nancy Pelosi rechaza, descartar el enfoque de reducida de Emanuel como "Cuidado infantil".[160][161]

Obama seguía siendo insistente en una reforma integral. Las noticias que Anthem Blue Cross en California destinada a aumentar las tasas de prima para sus pacientes 39% le dieron nuevas evidencias de la necesidad de reforma.[160][161] El 22 de febrero, presenta una propuesta de "Senado-que se inclina" para consolidar las cuentas.[162] Sostuvo una reunión con líderes de ambos partidos el 25 de febrero. Los demócratas decidieron que la casa pasaría a proyecto de ley del Senado, para evitar otro voto del Senado.

Los demócratas de la casa esperaba poder negociar cambios en una conferencia de la casa-Senado antes de pasar una factura final.[159] Puesto que cualquier proyecto de ley que surgió de la Conferencia que diferenció de ley del Senado tendría que aprobar el Senado sobre otro filibustero republicano, los demócratas la mayoría de casa acordaron aprobar el proyecto del Senado con la condición de que sea modificada por una ley posterior.[159] Redactaron el Ley de reconciliación de educación y cuidado de la salud, que podría pasar la proceso de reconciliación.[160][163][164]

Como por la Ley de presupuesto del Congreso de 1974, reconciliación no puede ser sujeto a una filibustero. Pero la reconciliación es limitado a modificaciones presupuestarias, razón por la cual el procedimiento no se utilizó para pasar ACA en primer lugar; el proyecto de ley tenía regulaciones inherentemente no presupuestario.[165][166] Aunque el proyecto de ley de Senado ya pasado no podría se han pasado por la reconciliación, la mayoría de las demandas de los demócratas de la casa eran presupuestaria: "estos cambios — subsidios más altos niveles, diferentes tipos de impuestos a pagar por ellos, vivo el trato de Nebraska Medicaid — principalmente incluyen impuestos y gastos. En otras palabras, son exactamente los tipos de políticas que son idóneos para la reconciliación.»[163]

El obstáculo restante era un grupo fundamental de favor de la vida Demócratas dirigidos por Bart Stupak que eran inicialmente renuentes a apoyar el proyecto de ley. El Grupo consideró la posibilidad de fondos federales para el aborto lo suficientemente significativo como para justificar la oposición. El proyecto de ley del Senado no incluyó lengua que satisfacen sus inquietudes, pero no podrían abordar aborto en el proyecto de ley de reconciliación como no presupuestarias. En cambio, Obama emitió Orden ejecutiva 13535, reafirmando los principios de la Enmienda Hyde.[167] Esto ganó el apoyo de Stupak y miembros de su grupo y seguro paso de bill.[164][168] La casa pasó el proyecto de ley del Senado con una votación de 219-212 de 21 de marzo de 2010, con 34 demócratas y los 178 republicanos votar contra él.[169] Al día siguiente, los republicanos presenten legislación para derogar la ley.[170] Obama firmó ACA en 23 de marzo de 2010.[171] El proyecto de ley de enmienda, el cuidado de la salud y educación ley de conciliación, despejó la casa el 21 de marzo; el Senado lo aprobó por la reconciliación en 25 de marzo, y Obama la firmó el 30 de marzo.

Impacto

La Affordable Care Act representa la revisión reguladora más importante de la Sistema de salud de Estados Unidos desde la aprobación de Medicare y Medicaid en 1965.[172] A partir de octubre de 2014 había reducido significativamente el número de personas sin seguro médico. Unos 7,3 millones de personas seguían inscritos a través de los mercados en línea; 85% de los calificados para subsidios federales. Subsidios a través del intercambio federal bajaron el costo en un 76% en promedio. Era demasiado pronto para decir si ACA ha afectado los resultados de salud. Mientras que los costos de salud habían crecido más lentamente, el efecto de ACA en esta tendencia fue claro. La industria de la salud había cosechado a clientes adicionales.[173]

Redactores ACA creen que aumentar la cobertura del seguro no sólo mejorar la calidad de vida sino que también ayudan a reducir Freddie médica (actualmente la principal causa de bancarrota en Estados Unidos[174]) y bloqueo de trabajo.[175] Además, muchos creen que ampliar la cobertura ayudaría a garantizar que los controles de costo con éxito; proveedores de atención médica podrían adaptarse más fácilmente a las reformas del sistema de pago que incentivan valor sobre la cantidad, si sus costos se compensaron parcialmente — por ejemplo, los hospitales tienen que ver menos atención de caridad o las compañías de seguros más grande y más estable piscinas del riesgo distribuir los costos en.[176]

Población sin seguro médico

Vea también: Cobertura de seguro médico en los Estados Unidos

El Oficina de presupuesto del Congreso (CBO) había estimado originalmente que la legislación reduciría el número de asegurados por 32 millones, dejando 23 millones sin seguro médico en el año 2019.[23][177][178] Con los ancianos cubiertos por Medicare, la estimación de la CBO prevé que la ley elevaría la proporción de asegurados no ancianos de 83% a 94%.[23] Un julio de 2012 CBO estimación planteada el número esperado de asegurados por 3 millones, lo que refleja el desafío legal acertado a la expansión de la ACA de Medicaid.[179][26]

Porque jóvenes ahora podrían ser cubiertos por sus padres, planes en 2010 el número de asegurados 19 a 25 años disminuyó 1.6% o 393.000.[180]

Múltiples 2014 2015 estudios y encuestas indican que el número de asegurados había caído debido a ampliado Medicaid intercambios seguros de elegibilidad y de la salud. Un estudio 2015 encontró que como resultado de la prestación de cobertura dependiente de ACA que los adultos jóvenes a permanecer en los planes de sus padres hasta la edad de 26, jóvenes fueron más propensas a tener seguro, primaria cuidado médico e informe de salud excelente. El mismo estudio encontró una reducción Índice de masa corporal entre los adultos jóvenes.[181] En una revisión de estudiante de 2016 logros ACA, Obama presentó datos que muestran que la tasa de no asegurada ha disminuido en un 43%, de 16.0% en 2010 al 9.1% en 2015, con la mayor parte de la disminución que ocurre después de las principales disposiciones de la ley entraron en vigor en 2014.[182]

Intercambios

Artículo principal: Mercado de seguros de salud

Los intercambios establecidos ACA construyen centros de sitios web y llamada que presentan planes privados para comparación y la compra y permitir que compradores aplicar para subvenciones.[183]

Planes de intercambio comercializados son ya sea aprobado por los Estados o federales aprobados y disponibles en varios Estados.[184][185]

Tras un lanzamiento desastroso para el estado y el federales intercambios debido a gestión y fallas técnicas, operaciones estabilizadas en 2014, aunque no todas planificadas características estaban completas.[186][187][188] CuidadodeSalud.gov, el sitio web que ofrece seguros a través de intercambios operados por el gobierno federal, se estrelló en apertura y sufrió problemas interminables.[189]

A partir de febrero de 2016, la administración afirma que 12,7 millones de personas habían inscrito o renovado cobertura en los mercados.

A partir de agosto de 2016, 15 Estados funcionan sus propios intercambios. Otros Estados utilizan la bolsa federal, o funcionan en asociación con o apoyado por el gobierno federal.[190]

Kathleen Sebelius y Parque de Todd, CTO de la casa blanca

Estándares seguros

Cobertura de anticonceptivos

Artículo principal: Mandato de anticonceptivos (Estados Unidos)

El Reglamento inicial resultó polémico entre ciertos grupos religiosos, en particular evangélicos y Luteranos y sobre todo la Católica romana jerarquía, cuyos hospitales, beneficencia y las instituciones educativas de educación superior, así como otras empresas, se oponen a la anticoncepción por motivos doctrinales.[191] La administración de ajusta las regulaciones para "permitir que las organizaciones religiosas a optar por el requisito de incluir la cobertura de anticonceptivos en planes de seguro de sus empleados. En esos casos, los aseguradores se ofrecerá anticoncepción cobertura a afiliados directamente, sin ningún costo adicional".[192]

La regla modificada de anticoncepción fue desafiada por las corporaciones como una carga para sus creencias religiosas. Fue el primero en llegar a la Corte Suprema Burwell v. Hobby Lobby.[193] El Tribunal dictaminó que las corporaciones estrechamente sostenidas, como Hobby Lobby, sería exentas de la norma de anticoncepción bajo la Ley de restauración de libertad religiosa, que se aplica a las regulaciones que rigen las actividades de cerca a cabo las corporaciones con fines de lucro.[194] En un seguimiento del caso el tribunal dictó una medida cautelar que un colegio evangélico y otros grupos sin fines de lucro religioso afiliadas no tiene que llenar un formulario a religiosas sin fines de lucro que transferirían efectivamente el costo de los anticonceptivos de sus empleados a las compañías de seguros. Wheaton College argumentó que llenar el formulario "desencadenaría" cobertura anticonceptiva de emergencia y por lo tanto todavía contra las creencias religiosas de la institución.[195][196][197][198][199][200]

Efectos sobre presupuestos familiares

Máxima Premium de bolsillo como porcentaje del ingreso familiar y nivel de pobreza federal, bajo el Affordable Care Act, a partir de 2014 y protección al paciente (fuente: CRS) [201]
Primas de seguro médico para cobertura familiar empleadores 1999-2014. El aumento de 3.0% para 2013-2014 fue atado para el más bajo durante el período de 16 años.

Varios estudios sobre las primas de seguros predicen que con las subvenciones, más gente pagaría menos (de antes) que tendría que pagar más, y que las primas se levantan más lentamente, en ACA.[202][203][204] Las subvenciones fueron proyectadas para ser digno de un promedio de $5.548 por hogar receptor, efectivamente un descuento de dos tercios, en promedio.[205]

En 2010 el CBO prevé que para 2016 el mercado individual comprendería el 17% del mercado y que las primas por persona aumentara en 10% a 13% pero que más de la mitad de estas personas recibiría subsidios que reduciría la prima a las primas "muy por debajo" acusado bajo la ley actual.[206][207] También pronosticó que para el mercado de pequeño grupo, 13% del mercado, las primas serían afectado 1% -3% y -8% -11% para los subsidios a la receptoras; para el grupo grande del mercado que comprende el 70% del mercado, las primas serían afectado 0% -3%, con los planes de alta prima sujeta a impuestos está cargados 9% y 12% menos. Factores incorporaron en este análisis incluidas aumentar beneficios, especialmente para el mercado individual, más asegurados sanos debido al mandato, eficiencias administrativas relacionadas con los intercambios de la salud, y planes de seguro de alta calidad la reducción de algunos de los beneficios ante el impuesto.[207] A partir de septiembre de 2013, las proyecciones del promedio de la prima mensual en las bolsas de vino en debajo de las expectativas de la CBO, reducción de los costes previstos no sólo para los consumidores, sino también para el gobierno mediante la reducción de los costos de los subsidios.[208][209]

Larry Levitt, un analista de políticas de salud de la Fundación Kaiser para la familia, señaló en marzo de 2013 que el mercado individual comprometida una proporción relativamente pequeña de los menores de 65 y dijo: "No creo que nadie espera aumentos significativos [coste] en el mercado empleador," donde la mayoría de los estadounidenses obtener su seguro de salud. Sebelius indicó que un aumento de costo en el mercado individual se esperaba porque el estándar de seguros permitidos en el intercambios seguros serían más de alta calidad que antes y que los subsidios de gobierno para hacer seguro asequible pretenden más de compensar este efecto.[210]

En junio de 2013, un estudio realizado por la Kaiser Family Foundation encontró que la disposición de MLR había salvado a los consumidores seguros individuales $ 1,2 billones en 2011 y $ 2,1 billones en 2012, reducir sus costos de 2012 un 7,5%.[211] La mayor parte de los ahorros en las primas reducidas, pero algunos vinieron de MLR rebajas.

Como resultado de disposiciones de ACA cerrando la Brecha de la cobertura de Medicare parte D (entre el "límite de cobertura inicial" y el "umbral de cobertura catastrófica"), individuos llegar a este "agujero de Dona" ahorraría cerca de 40 por ciento.[212] Casi todos los [aclaración necesitada] de los ahorros vino según se informa porque, con respecto a la marca de medicamentos de Medicare, ACA asegurado un descuento del 50% de las compañías farmacéuticas.[213] El cambio beneficiaron más de 2 millones de personas, en su mayoría clase media.[212]

Inflación de costes sanitarios

U.S. Healthcare Cost Inflation, 2000-2011
Salud de Estados Unidos costó la inflación de 2000 a 2011.
U.S. Healthcare Costs as a Percentage of GDP, 2000-2011
Estados Unidos los costos de salud como porcentaje del PIB de 2000 a 2011.

En 2010 la CBO pronostica que ACA no disminuiría sustancialmente aumentos de los costos.[214] Cohn y Noam Scheiber afirmó que la CBO no incluye en su cálculo varias disposiciones de ahorro destinadas a reducir la inflación de la salud,[215] reclama que la CBO tiene una historia de subestimar sistemáticamente el impacto de la legislación de salud.[216] Gruber reconoció que ACA no se garantiza que significativamente "la curva de la curva" de aumento de los costos de atención médica:[217]

La ley creada el Centro de innovación de Medicaid y Medicare y promulgados programas piloto y demostraciones que pueden afectar los costos de salud.[218] Estas reducciones de costos no se incluyen en CBO costos estimados.[219]

Los centros para Medicare y servicios de Medicaid (CMS) informaron de que Estados Unidos gasto en medicamentos aumentó un 12,2% en 2013. un estudio de 2015 encontró que los precios de venta por menor de medicamentos de especialidad usados 115 aumentaron 10.6% entre 2012 y 2013.[220]

Empresa de consultoría Hewitt Associates predijo que la legislación "podría potencialmente reducir esa línea de tendencia por más de $3.000 por empleado, a $25.435", con respecto a las primas de seguros. También indicó que la legislación "podría potencialmente reducir la tasa de salud futuros aumentos de los costos por 15 a 20% cuando gradualmente totalmente por 2019". El Grupo advirtió que todo esto sería dependiente sobre el éxito de los programas piloto, que luego debe ser copiado totalmente en el mercado privado.[221]

Los centros para Servicios Medicare y Medicaid registrados en 2013 que, mientras que los costos per cápita continúa aumentando, la tasa de aumento de los costes sanitarios anuales había caído desde 2002. Costo per cápita aumenta un promedio de 5.4% anual entre 2000 y 2013. Los costos en relación con el PIB, que había ido en aumento, habían estancado desde 2009.[222] Varios estudios intentaron explicar las reducciones. Razones incluyen:

  • Un mayor desempleo debido a la recesión de 2008-2010, que limita la capacidad de los consumidores para comprar atención sanitaria;
  • Rosa de gastos, reducción de la demanda de servicios de salud.[223] La proporción de trabajadores con seguro de salud patrocinado por el empleador que requiere un deducible subido a cerca de tres cuartos en el 2012 de alrededor de la mitad en 2006.[224][225]
  • Cambios ACA[224] pretenden cambiar el sistema de salud de pago por la cantidad a pagar por calidad. Algunos cambios se produjeron por los proveedores de salud actuar en previsión de la futura implementación de las reformas.[19][226]

Varios estudios encontraron que la crisis financiera y acompañando la recesión podría no explicar la totalidad de la desaceleración y cambios estructurales parte probablemente al menos parcial de crédito.[224][226][227][228]

Un estudio de 2013 estima que cambios en el sistema de salud habían sido responsables de una cuarta parte de la reciente reducción de la inflación.[229] Paul Krawzak afirmó que incluso si controles de costos tienen éxito en la reducción de la cantidad que se gasta en salud, esos esfuerzos en su propio pueden ser insuficientes para compensar la carga a largo plazo puesta por los cambios demográficos, particularmente el crecimiento de la población de Medicare.[230]

En una revisión de 2016 de ACA, Obama informó de que desde 2010 hasta 2014 Media crecimiento anual en el gasto de Medicare real por afiliado era negativo, abajo de una media de 4,7% por año desde 2000 hasta 2005 y un 2,4% por año entre 2006 y 2010; del mismo modo, significa crecimiento real por afiliado gasto seguro privado fue 1.1% por año durante el período, en comparación con un promedio de 6.5% de 2000 a 2005 y 3,4% de 2005 a 2010.[231]

Déficit federal

Estimaciones de la CBO de ingresos y el impacto en el déficit

Vea también: Deuda pública de Estados Unidos y Disposiciones de la ley de cuidado accesible y protección del paciente
CBO: Reducción del déficit bajo ACA; el "bump" es de la expansión de la cobertura a partir de 2014 [232]

La estimación CBO integral 2011 proyecta una reducción del déficit neto de más de $ 200 billones durante el período 2012-2021:[233][234] se calcula que la ley daría lugar a $ 604 billones en total de desembolsos compensado por $ 813 billones en recibos total, resultando en una reducción del déficit neto $ 210 billones.[233] Por separado el CBO predice mientras que la mayoría de las disposiciones de gastos no comienza hasta el 2014,[235][236] ingresos superaría los gastos en los años subsecuentes.[237] La CBO afirmó que el proyecto de ley sería "reducir sustancialmente el crecimiento de las tasas de pago de Medicare para la mayoría de los servicios; imponer un impuesto especial sobre los planes de seguro con primas relativamente altas; y hacer varios cambios en el código tributario federal, Medicare, Medicaid y otros programas"[206]— en última instancia extender la solvencia de la Fondo Fiduciario de Medicare por 8 años.[238]

Esta estimación fue hecha antes del Sentencia de la Corte Suprema que permitió a los Estados optar por la expansión de Medicaid, así renunciando a los fondos federales relacionados. El CBO y JCT la proyección del presupuesto, estimar el impacto de la sentencia posteriormente actualizado reduciría la estimación de las provisiones de cobertura de seguro por $ 84 billones.[178][239][240]

La CBO en junio de 2015 prevé que la derogación de ACA incrementaría el déficit entre $ 137 billones y $ 353 billones durante el periodo 2016-2025, según el impacto macroeconómico Comentarios efectos. CBO pronostica también que derogación de ACA probablemente aumentaría producción económica, principalmente al aumentar la oferta de mano de obra como personas de bajos ingresos tendría más incentivos a trabajar sin cobertura de salud de ACA.[241]

Principales nuevas fuentes de ingresos fiscales crecientes incluyen:[83] mayor Impuestos de Medicare; cuotas anuales de los proveedores de seguros; honorarios en el sector sanitario como fabricantes e importadores de la marca drogas farmacéuticas y ciertos dispositivos médicos; los límites en la deducciones de gastos médicos y cuentas de gastos flexibles; un 40% impuesto en planes con primas de seguro anuales superiores a $10.200 a un individuo o $27.500 para una familia; ingresos provenientes de pagos de la pena del mandato; un 10% federal impuesto sobre las ventas en servicios de bronceado Indoor. Reducción de gastos prevista incluye una reducción en reembolsos de Medicare para las aseguradoras y las compañías farmacéuticas privadas Medicare Advantage las políticas que el Oficina de rendición de cuentas del gobierno y Comisión Asesora de pago de Medicare encontrado para ser demasiado costoso en relación con gobierno Medicare;[242][243] y reducciones en reembolsos de Medicare a hospitales que no estándares de eficiencia y cuidado.[242]

Aunque el CBO generalmente no proporciona las estimaciones de costo más allá del período de proyección de 10 años presupuesto debido al grado de incertidumbre en la proyección, se decidió hacerlo en este caso a petición de los legisladores y se estimó una segunda década una reducción del déficit de $ 1,2 trillones.[206][244] CBO predice una reducción del déficit en una amplia gama de medio por ciento del PIB en el 2020s y advirtiendo que "podría ocurrir una amplia gama de cambios".[245]

Las estimaciones de costos de la CBO fueron criticadas porque se excluyen los efectos de la legislación potencial que podrían aumentar los pagos de Medicare por más de $ 200 billones de 2010 a 2019.[246][247][248] Sin embargo, el supuesto "doc fix" es un tema aparte que habría existido si no ACA se convirtió en ley - omitir su costo de ACA no fue diferente de omitir el costo de otros impuestos cortes.[249][250][251]

Opiniones sobre proyecciones de CBO

Uwe Reinhardt, un Princeton economista de salud, escribió. "Las reglas rígidas y artificiales bajo las cuales deben anotar la oficina de presupuesto del Congreso propusieron legislación Desafortunadamente no puede producir los mejores pronósticos imparciales del probable impacto fiscal de cualquier legislación", pero continuó diciendo "pero incluso si la oficina de presupuesto significativamente yerra en su conclusión que el proyecto de ley realmente ayudaría a reducir el déficit federal futuro, dudo que la financiación de este proyecto de ley va a ser en las cercanías como fiscalmente irresponsable como la financiación de la Ley de modernización de Medicare del 2003."[252] Douglas Holtz-Eakin, Director de la CBO durante la administración Bush, que más tarde sirvió como el consejero principal de política económica a senador de Estados Unidos John McCainde la campaña presidencial 2008, alegada que el proyecto de ley aumentaría el déficit por $ 562 billones porque, argumentó, TI iniciales ingresos y beneficios cargado de espalda.[253]

Scheiber y Cohn rechazan evaluaciones críticas del impacto de déficit de la ley, argumentando que las predicciones fueron sesgadas hacia subestimando la reducción del déficit. Señalaron que por ejemplo, es más fácil para tener en cuenta el costo de definido niveles de subvenciones a determinado número de personas que cuenta para el ahorro de atención médica preventiva, y que la OBC tenía un historial de sobreestimar los gastos y subestimar los ahorros de la legislación de salud;[215][216] indicando que, "innovaciones en la prestación de atención médica, como un mayor uso de registros médicos electrónicos[254] y los incentivos financieros para la mayor coordinación de la atención entre médicos, produciría un ahorro sustancial y también frenar la incesante subida de los gastos médicos... Pero la CBO no consideraría esos ahorros en sus cálculos, porque las innovaciones realmente no habían sido probadas en gran escala o en concierto con otros, y eso significaba que no había mucho datos duros para demostrar los ahorros se materializaría. "[215]

En el 2010 David Walker, ex Contraloría General de Estados Unidos entonces trabajaba para La Fundación Peter G. Peterson, afirmó que las estimaciones de la CBO no están probable que sea precisa, porque se basaban en la suposición de que la ley no iba a cambiar.[255] El Centro en presupuesto y prioridades políticas objetó que el Congreso tenía un buen historial de la aplicación de ahorros de Medicare. Según su estudio, Congreso seguido a través de la aplicación de la mayoría de las disposiciones promulgadas en los últimos 20 años para producir ahorros de Medicare, aunque no las reducciones de pago dirigida por el anual "fix doc".[256][257]

Mandato del empleador y el trabajo a tiempo parcial

Para más detalles sobre los mandatos de seguro de salud, ver Mandato de seguro de salud.

El mandato del empleador se aplica a los empleadores con más de 50 empleados que no ofrecen seguro médico a sus trabajadores a tiempo completo.[258]

Críticos afirmaron que el mandato de crea un incentivo perverso de negocio para mantener a sus empleados a tiempo completo por debajo de 50 y contratar trabajadores a tiempo parcial en lugar de otro.[259][260] Entre marzo de 2010 y 2014 el número de empleos a tiempo parcial disminuido en 230.000, mientras que el número de empleos a tiempo completo aumentó en 2 millones.[261][262] En el sector público empleos a tiempo completo convertido en empleos a tiempo parcial mucho más que en el sector privado.[261][263] Un estudio de 2016 encontró sólo pruebas limitadas de que ACA ha aumentado el empleo a tiempo parcial.[264]

Varias empresas y el estado de Virginia agregan una tapa de 29 horas a la semana para sus empleados a tiempo parcial,[265][¿fuente no fiable?][266][¿fuente no fiable?] para reflejar la definición de 30 horas o más para el trabajador a tiempo completo.[258] Tendencias en horas de trabajo[267] y los efectos de la Gran recesión correlacionan con patrones de hora de trabajo a tiempo parcial.[268][269] El impacto de esta disposición han sido compensado por otros factores, incluyendo seguro ayuda a atrae y retener a empleados, aumenta la productividad y reduce el absentismo; y los costes más bajos de administración y formación de una fuerza de trabajo a tiempo completo más pequeño sobre una fuerza de trabajo a tiempo parcial más grande.[260][267][270] Relativamente pocas empresas emplean a más de 50 empleados[260] y más del 90% de ellos seguro.[271] Los trabajadores sin seguro del empleador podrían comprar seguro en las bolsas.[272]

Mayoría de los analistas política (en tanto derecha como izquierda) era crítica de la disposición de mandato del empleador.[259][271] Argumentan que los incentivos perversos en cuanto a horas a tiempo parcial, incluso si no cambian los planes existentes, eran reales y perjudicial;[273][274] que la elevada costo marginal de los 50 trabajadores para empresas podrían limitar el crecimiento de las empresas;[275] que los costos de administración y presentación de informes no valían los costos de mantener planes de empleador;[273][274] y señaló que el mandato del empleador no es esencial mantener el riesgo adecuado piscinas.[276][277] Los efectos de la prestación generaron oposición vocal de intereses comerciales y algunos sindicatos no conceden exenciones.[274][278]

Una encuesta de 2013/4 por la Asociación Nacional de economía empresarial encontró que alrededor del 75 por ciento de los encuestados dijo ACA no había influido en sus planes o expectativas para el año 2014 y el 85 por ciento dijeron que la ley de no impulsar un cambio en sus prácticas de contratación. Un 21 por ciento de las 64 empresas encuestadas dijo que la ley tendría un efecto nocivo y 5 por ciento dijo que sería beneficioso.[279]

Planes de seguro individuales existentes

Controversia de rescate

La prestación de recuperación de activos de Medicaid, la disposición de "rescate", el apodo fue promulgada en 1993 por el Congreso en respuesta al aumento de los costos administrativo de Medicaid. Los Estados se vieron obligados a tratar de recuperar los costos de las propiedades de los difuntos que utilizan el programa de cuidados a largo plazo, ya sea a través gravámenes colocado en un hogar o reclamos sobre sus activos. Estados tienen la opción de recuperar otros gastos de atención médica de rutina. La expansión de Medicaid bajo ACA hecho más residentes elegibles para Medicaid. A partir de febrero de 2014 directrices de rescate tenían no se ha aclarado, provocando quejas.[280]

Hospitales

Desde el inicio de 2010 hasta noviembre de 2014, 43 hospitales en zonas rurales cerrado, según el programa de investigación de Salud Rural de Carolina del norte. Los críticos afirmaron que la nueva ley causado estos hospitales a cerrar. Muchos de estos hospitales rurales se construyeron con fondos desde el 1946 Ley Hill-Burton, para aumentar el acceso a atención médica en zonas rurales. Algunos de estos hospitales reabrieron como otras instalaciones médicas, pero funcionó sólo un pequeño número salas de emergencia (ER) o atención de urgencia centros.[281]

Entre enero de 2010 y el 2015, una cuarta parte de los médicos de urgencias dijo que habían visto un aumento importante en los pacientes, mientras que casi la mitad había visto un aumento menor. Siete de cada diez médicos de ER afirmaron que carecían de los recursos para hacer frente a grandes aumentos en el número de pacientes. El factor más importante en el aumento del número de pacientes de ER fue los proveedores de atención primaria insuficiente para manejar el mayor número de pacientes asegurados.[282]

Opinión pública

Opiniones del público se convirtió en cada vez más negativas en la reacción a planes específicos discutidos durante el debate legislativo en 2009 y 2010. Estadísticas de la votación mostró una opinión general negativa de la ley; con el favor en aproximadamente el 40% y los 51%, a partir de octubre de 2013.[283][284] Aproximadamente el 29% de blancos aprobación de la ley, en comparación con 61% de Hispanos y el 91% de Americanos africanos.[285] Opiniones estaban divididas por edad de la persona en la creación de la ley, con una sólida mayoría de oponerse a la ley y una sólida mayoría de los menores de cuarenta años a favor de personas mayores.[286]

Congressional Democarats celebrating the 6th anniversary of the Affordable Care Act in March 2016 on the steps of the U.S. Capitol.
Democarats del Congreso celebrando el 6to aniversario de la Affordable Care Act en marzo de 2016 en la escalinata del Capitolio de los Estados Unidos.

Elementos específicos fueron populares en todo el espectro político, mientras que otros, como el mandato para comprar un seguro, fueron ampliamente tuvieron aversión. En un 2012 encuesta 44% apoyó la ley, con 56% contra. Por afiliación de partido, el 75% de los demócratas, el 27% de los independientes y 14% de los republicanos favorecieron la ley general. 82% favoreció prohibir a las compañías de seguros de negar cobertura a personas con condiciones preexistentes, 61% favorecieron que los niños a permanecer en el seguro de sus padres hasta la edad de 26 años, 72% admite que requieren las empresas con más de 50 empleados para proveer seguro para sus empleados, y 39% apoya el mandato individual seguro o pagar una multa. Por afiliación de partido, el 19% de los republicanos, el 27% de los independientes y el 59% de los demócratas favorecieron el mandato.[287] Otras encuestas mostraron disposiciones adicionales recibiendo apoyo de la mayoría, incluyendo la creación de intercambios seguros, agrupación de pequeñas empresas y las personas sin seguro con otros consumidores para que más personas pueden tomar ventaja de grupo grande precios beneficios y proporcionar subvenciones a individuos y familias para hacer más asequible seguro de salud.[288][289]

En un 2010 encuesta, 62% de los encuestados dijo que creían que ACA "aumentaría la cantidad de dinero que pasan personalmente en el cuidado de la salud", 56% dijo que el proyecto de ley "le da el gobierno demasiada implicación en el cuidado de la salud" y 19% dijo que pensaban ellos y sus familias estarían mejores con la legislación.[290] Otras encuestas encontraron que las personas están preocupadas que la ley le costaría más de lo proyectado y no hacer lo suficiente para controlar los costos.[291]

Algunos opositores creen que la reforma no entró suficientemente lejos: una encuesta de 2012 indica que 71% de los opositores republicanos rechazaron total mientras que 29% cree que no llegó lo suficientemente lejos; independientes opositores estaban dividido 67% a 33%; entre el mucho más pequeño grupo de opositores democráticos, 49% rechaza total y 51% quería más.[287]

En junio de 2013, una mayoría del público (52-34%) indica un deseo de "Congreso a implementar o jugar con la ley en lugar de derogarla".[292] Después de que el Tribunal Supremo confirmó el mandato individual, e una encuesta 2012 sostuvo que "mayoría de los estadounidenses (56%) quiere los críticos de la ley del cuidado de la salud del Presidente Obama soltar esfuerzos para bloquearlo y pasemos a otros problemas nacionales."[293]Una encuesta de 2014 informó que el 48,9% de los encuestados tenían una visión desfavorable de ACA vs 38,3% que tenía una opinión favorable (de más de 5.500 personas).[294]

Una encuesta de 2014 informó que 26% de los estadounidenses apoyan ACA.[295] Anotherheld que 8% de los encuestados dicen que la Affordable Care Act "está funcionando bien así".[296] En finales de 2014, una encuesta divulgado derogación: 30%, dejarlo tal cual: 13%, mejorar: 52%, es decir, el 65% querido dejar ACA o mejorar sobre ella.[297]

En el año 2015, una encuesta informó que 47% de los estadounidenses aprobó la ley de salud. Esta fue la primera vez que una importante encuesta indica que los encuestados más aprobaron ACA que disapprove de él.[298]

Política

"Obamacare"

El término "Obamacare" fue acuñado originalmente por los opositores como un peyorativo. El término surgió en marzo de 2007 cuando cabildero salud Jeanne Schulte Scott utilizaba en un diario de la industria de salud, escribir "pronto veremos una 'Giuliani-atención ' y 'Obama-care' ir con 'McCain-cuidado ','Edwards-cuidado ' y una totalmente renovada y remodelada 'Hillary-cuidadode la década de 1990 ".[12][299] Según las investigaciones de Elspeth Reeve, la expresión fue utilizada a principios de 2007, generalmente por los escritores que describen la propuesta del candidato para ampliar la cobertura para los no asegurados.[300] Apareció por primera vez en una campaña política por Mitt Romney en mayo de 2007 en Des Moines, Iowa. Romney dijo que "En mi estado, he trabajado en cuidado de la salud por algún tiempo. Tuvimos medio millón de personas sin seguro, y le dije, '¿cómo podemos conseguir esas personas aseguradas sin aumentar los impuestos y sin tener gobierno asumir el control el cuidado de la salud?' Y déjenme decirles que, si no lo hacemos, la voluntad de los demócratas. Si los demócratas lo hace, será medicina socializada; va a ser atención administrada por el gobierno. Será lo que se conoce como Hillarycare o Barack Obamacare, o como ustedes quieran llamarlo."[12]

A mediados de 2012, Obamacare se había convertido en el término coloquial utilizado por los partidarios y opositores. En contraste, el uso de "Paciente protección y Affordable Care Act" o "Affordable Care Act" se convirtió en limitado a un uso más formal y oficial.[300] Uso del término en un sentido positivo fue sugerido por el demócrata John Conyers.[301] Obama apoya el apodo, diciendo, "no tengo ningún problema con la gente diciendo que Obama se preocupa. Me interesa".[302]

En marzo de 2012, la campaña de reelección de Obama adoptó el término "Obamacare", instando a los partidarios de Obama para publicar Twitter mensajes que comienzan, "me gusta #Obamacare porque...".[303]

En octubre de 2013 el Prensa asociada y NPR comenzó a reducir el uso del término.[304] Stuart Seidel, Director de NPR, afirmó que el término "parece estar a caballo entre en alguna parte entre ser un término políticamente cargada y una parte aceptada de la lengua vernácula".[305]

Ideas falsas comunes

"Paneles de muerte"
Artículo principal: Panel de la muerte

En 07 de agosto de 2009, Sarah Palin fue pionero en el término"paneles de la muerte"para describir a grupos que decidirían si pacientes enfermos eran"dignos"de la atención médica.[306] La denuncia fue nombrada Mahoma's "La mentira del año",[306][307] uno de los FactCheck.org's "bichos"[308][309] y el término más escandaloso por la Sociedad Americana del dialecto.[310] AARP describe tales rumores como "rife con bruto — y aun cruel — distorsiones".[311] En 2010, el Pew Research Center informó que el 85% de los estadounidenses estaban familiarizado con la reclamación, y 30% creía que era cierto, respaldado por tres encuestas contemporáneas.[312] Una encuesta en agosto de 2012 encontró que 39% de los estadounidenses cree la demanda.[313]

"Grupo de muerte" se refirió a dos afirmaciones acerca de los bosquejos tempranos. Uno era que bajo la ley, las personas mayores podrían ser negados atención debido a su edad[314] y la otra que el gobierno le aconsejo mayores para terminar sus vidas en lugar de recibir atención.[315] La aparente base de estas demandas fue la prestación de un Junta Asesora independiente de pagos (IPAB).[315] IPAB fue dado la autoridad para recomendar cambios de ahorro de Medicare facilitando la adopción de medidas de recuperación de costos y tratamientos rentables cuando se superaron los niveles legales de Medicare dentro de cualquier período de tiempo determinado de 3 años. De hecho, la junta fue prohibida recomendar cambios que reducirían los pagos a ciertos proveedores antes de 2020 y fue prohibidos de recomendar cambios en las primas, prestaciones, impuestos y elegibilidad, u otros cambios que daría lugar a racionamiento.[316][317]

El otro asunto relacionados con interesados Planificación de cuidados avanzados consulta: una sección de la propuesta de reforma de casa habría reembolsado a los médicos para proporcionar consultas solicitadas por el paciente para los beneficiarios de Medicare en la planificación de la salud de fin-de-vida (que es cubierta por muchos planes privados), permitiendo a los pacientes especificar en la solicitud, el tipo de atención que deseaban recibir.[318] La disposición no fue incluida en ACA.[319]

Miembros del Congreso

ACA requiere que los miembros del Congreso y su personal para obtener seguro de salud a través de un intercambio o algún otro programa aprobado por la ley (por ejemplo, Medicare), en lugar de utilizar el seguro ofrecido a federal empleados (los Programa de beneficios de salud de los empleados federales).[320][321][322][323][324]

Inmigrantes ilegales

ACA no ofrecen beneficios a los inmigrantes ilegales.[325] Niega explícitamente subvenciones seguros a "extranjeros no autorizados (ilegales)".[23][24][326]

Oposición

Oposición y los esfuerzos para derogar la legislación han atraído el apoyo de fuentes que incluyen sindicatos,[327][328] conservador grupos de apoyo,[329][330] Los republicanos, organizaciones de pequeñas empresas y la Movimiento Tea Party.[331] Estos grupos afirmaron que la ley interrumpir los planes de salud existentes, aumentan los costos de nuevos estándares seguros y aumentar el déficit.[332] Algunos se opusieron a la idea de salud universal, viendo el seguro como similar a otros productos unsubidized.[333][334]

A partir de 2013 sindicatos que expresaron su preocupación por ACA incluido el AFL-CIO,[335] que llaman ACA "altamente perjudicial" para planes de salud Unión, afirmando conduciría los costos de los planes patrocinados por la Unión; el Hermandad Internacional de camioneros (Teamsters), Alimento Unido y Unión Internacional de trabajadores comerciales, y AQUÍ SE UNEN, cuyos dirigentes enviaron una carta a Reid y Pelosi argumentando, "ACA se romperá no sólo los beneficios para la salud ganada, pero destruir el fundamento de la semana laboral de 40 horas que es la columna vertebral de la clase media estadounidense".[328] En enero de 2014, Terry O'Sullivan, Presidente de la Unión Internacional de trabajadores de América del norte (LIUNA) y D. Taylor, Presidente de Aquí se unen envió una carta a Reid y Pelosi indicando, "ACA, ya implementado, socava la competencia feria mercado en el sector salud".[327]

Desafíos legales

Artículo principal: Desafíos constitucionales a la ley de cuidado y protección al paciente
Vea también: Federación Nacional de negocios independientes v. Sebelius y Rey v. Burwell

Los opositores impugnaron la constitucionalidad de ACA.[336][337][no en la citación dada] En Federación Nacional de negocios independientes v. Sebelius, la Corte Suprema dictaminó en un 5-4 a votación en la que el individuo mandato era constitucional cuando se ve como un impuesto, aunque la no bajo la Cláusula del comercio.

Además, la corte determinó que los Estados no podían ser obligados a participar en la expansión de Medicaid. ACA retenido todo financiamiento Medicaid de Estados abstenerse de participar en la expansión. El tribunal declaró que esta retirada de la financiación era inconstitucionalmente coercitiva y que cada estado tenía derecho a optar sin perder fondos preexistentes de Medicaid.[338]

En marzo de 2012 la Iglesia católica romana, mientras que el apoyo de los objetivos de la ACA, manifestaron su preocupación a través de la Conferencia de obispos católicos de Estados Unidos que aspectos del mandato sobre anticoncepción y esterilización y HHSde definición estrecha de una organización religiosa violó la Primera enmienda derecho a la ejercicio libre de la religión y la conciencia. Varios pleitos abordar estas preocupaciones.[339][340]

El 25 de junio de 2015, la Corte Suprema resolvió 6-3 que los subsidios federales para las primas de seguro de salud podrían utilizarse en los 34 Estados que no hicieron definido sus propios intercambios seguros.[341]

Expansión de Medicaid

Vea también: Brecha de la cobertura de Medicaid
Expansión de Medicaid por el estado a partir del 12 de enero de 2016. [342]
 Aprobó la expansión de Medicaid
 Expansión de Medicaid bajo discusión
 expansión de Medicaid no adopción

Tras el fallo de la Corte Suprema de justicia, varios Estados rechazables ampliaron cobertura de Medicaid. Más de la mitad de la población sin seguro médico nacional vivió en los Estados.[343] A partir de enero de 2016, los 31 Estados y el Distrito de Columbia había ampliado Medicaid; algunos Estados permanecieron indecisos.[342][344][345]

Redactores ACA han intentado para Medicaid cubierta individuos y familias con ingresos hasta 133% (138 bajo definiciones eficaces de ingresos[21]) de la nivel de pobreza federal. Personas de bajos ingresos y familias por encima del 100% y hasta 400% del nivel federal de pobreza debían recibir federal subvenciones a la[27] en un escala móvil Si se compra seguro a través de un intercambio. Por ejemplo, individuos con ingresos entre 133 y 150% pagaría 3% a 4% de sus ingresos.[346] La sentencia del Tribunal Supremo permite a los Estados a permanecer con sus programas existentes. Los Estados que rechazaron la expansión de Medicaid podrían mantener sus umbrales de elegibilidad de Medicaid, que en muchos Estados fueron significativamente inferiores al 133% de la línea de pobreza.[347] Muchos Estados no hizo Medicaid disponible a los adultos sin hijos en cualquier nivel de ingresos.[348] Subsidios a los planes de seguro de cambio no estaban disponibles para aquellos por debajo de la línea de pobreza, estas personas tenían pocas opciones.[349][350] Por ejemplo, en Kansas, donde sólo los sanos adultos con niños y con un ingreso por debajo del 32% de la línea de pobreza son elegibles para Medicaid, con ingresos de 32% a 100% del nivel de pobreza ($6.250 a $19.530 para una familia de tres) eran elegibles para Medicaid y subsidios federales comprar seguros. Ausencia de niños, adultos sanos no fueron elegibles para Medicaid en Kansas.[343] Estudios del impacto de las decisiones del estado a rechazar la expansión de Medicaid calculan que hasta a 6,4 millones de personas podrían caer en este estado.[351] El gobierno federal inicialmente pagado por el 100% de la extensión (hasta 2016). La subvención cónicos a 90% en 2020 y continuó contrayéndose después de eso.[352] Varios Estados argumentaron que no podían pagar su contribución de 10%.[352][353] Estudios sugirieron que rechazar la expansión más que expansión de Medicaid debido a aumento del gasto en atención de emergencia no compensada que de lo contrario habría sido parcialmente pagado por cobertura de Medicaid, costaría[354][355] así como la eliminación de fondos federales.[356]:4 Expansión de Medicaid fue demandado para ser asociado a ingresos fiscales crecientes, el crecimiento del empleo y reducción de la población sin seguro médico.[357] Un estudio de 2015 encontró que Estados no ampliar Medicaid dejaron 7,74 millones seguro, llevando a "entre 7.076 y 16.945 más muertes".[358]

Falta de cooperación

Funcionarios en Texas, Florida, Alabama, Arizona, Wyoming, Oklahoma y Missouri se opuso a aquellos elementos de ACA que tenían criterio.[359][360] Por ejemplo, la Missouri quiso ampliar Medicaid o establecer un mercado de seguro de salud participar en activo falta de cooperación, promulgar una ley prohibiendo cualquier Estado o la autoridad local para prestar cualquier ayuda no específicamente requerido por ley federal.[361] Otros políticos (republicanos) desalentaban esfuerzos para publicitar los beneficios de la ley. Algunos grupos políticos (conservadoras) lanzaron campañas publicitarias para disuadir a la inscripción.[362][363]

Derogar los esfuerzos

ACA fue objeto de derogación infructuosos esfuerzos por Republicanos En 111, 112, y 113 Congresos: representantes Steve King (R -IA) y Michele Bachmann (R -MN) presentó proyectos de ley en la casa para derogar ACA el día después de que se firmó, como lo hizo el senador Jim DeMint (R -SC) en el Senado.[364] En 2011, después de control ganado los republicanos de la cámara de representantes, uno de los votos de primer lugar fue en un proyecto de ley titulado "Derogar la matanza trabajo salud ley" (H.R. 2), que la casa pasó de 245-189.[365] Todos los republicanos y 3 demócratas votaron por derogación.[366] Casa los demócratas propusieron una enmienda que derogar no surtan efecto hasta que la mayoría de los senadores y representantes habían optado hacia fuera de la Programa de beneficios de salud de los empleados federales; Los republicanos votaron por la medida.[367] En el Senado, el proyecto de ley fue ofrecido como una enmienda a un proyecto de ley sin relación, pero fue votado.[368] Presidente Obama había afirmado que él tendría vetó el proyecto de ley incluso si hubiera pasado ambas cámaras del Congreso.[369]

Después de la Sentencia del Tribunal Supremo 2012 manteniendo ACA como constitucionales, republicanos llevó a cabo otra votación para derogar la ley de 11 de julio;[370] la cámara de representantes votó con los 244 republicanos y 5 demócratas a favor de la derogación, que marcó a los 33, parcial o completa, derogación el intento.[371][372] En las elecciones del 2012, demócratas ampliaron su mayoría del Senado.[373] El 03 de febrero de 2015, la cámara de representantes agregó su 67 º voto de revocación al registro (239 a 186). Esta tentativa también fallada[374]

cierre del gobierno federal 2013

Fuertes desacuerdos partidistas en el Congreso impidieron ajustes a las disposiciones de la ley.[375] Sin embargo, por lo menos un cambio, una propuesta derogación de un impuesto sobre los dispositivos médicos, ha recibido apoyo bipartidista.[376] Algunos republicanos del Congreso argumentó contra mejoras a la ley por los motivos que debilitaría los argumentos para revocar.[377][274]

Los republicanos intentaron secunden su implementación,[360][378] y en octubre de 2013, los republicanos de la casa se negó a financiar el gobierno federal a menos que acompañado de un retraso en la implementación de ACA, después de que el Presidente unilateralmente aplazar el mandato del empleador por un año, que los críticos afirmaron que no tenía el poder para hacer. La casa pasó tres versiones de un proyecto de ley financiación el gobierno al presentar varias versiones que derogarían o demora ACA, con la aplicación dilatorias de última versión del mandato individual. El liderazgo demócrata Senado declaró que el Senado pasaría sólo una ley de financiación "limpia" sin restricciones en ACA. El cierre del gobierno comenzó el 1 de octubre.[379][380][381] Republicanos del Senado amenazados con bloquear nombramientos en los organismos pertinentes, como la Junta Asesora independiente de pagos[382] y Centros para Servicios Medicare y Medicaid.[383][384]

Consecuencias económicas

A partir de 2014 las políticas de la empresa seguían siendo la norma, puesto que las leyes fiscales continuaron a hacer beneficios más barato que el efectivo hasta 2018. Muchos empleados han ido perdiendo sus políticas corporativas "paternalistas" y deben encontrar su propio seguro. Bajo ACA empleadores que detuvo su plan de seguro patrocinados por la compañía eliminaron a uno de sus mayores beneficios salariales y más costos a empleados. Estos incluyen las primas de seguro llegando a 28% en 2013, en comparación con el 26% en 2003, según la Fundación Kaiser Family y más trabajadores pago de deducibles de $1.000, llegando al 38% en 2013, más de doble que la de 2008. Según un estudio, a partir de 2014, sólo el 25% de las empresas se vieron ofrecer seguros en 10 años.[385]

En el año 2015 la Centro económico y de investigación no encontraron pruebas de que empresas fueron reduciendo horas de trabajo para evitar los requisitos ACA[386] para empleados que trabajan más de 30 horas por semana.[387]

Cohn, citando las proyecciones de la CBO, afirmó que el efecto de empleo primario de ACA era aliviar bloqueo de trabajo:: "Las personas que están trabajando sólo porque desesperadamente necesitan seguro de salud patrocinado por el empleador ya no hará."[388] Concluyó que la "incidencia de la reforma sobre el empleo sólo significativo fue una reducción en la fuerza laboral, sobre todo porque finalmente podrían jubilarse personas en puestos de trabajo sólo para mantener seguros", porque tienen seguro de salud fuera de sus puestos de trabajo.[389]

Impacto de la derogación en las proyecciones de presupuesto federal

En mayo de 2011, CBO analizaron propuestas para derogar la ley y estimado que derogar toda la ley (su imposición y gasto provisiones) aumentaría el déficit federal neto 2011 – 2021 $ 210 billones.[390][391] Revisión contable, tras el 11 de julio de 2012, voto de revocación de casa (H.R. 6079), CBO y teniendo en cuenta el impacto de la sentencia de la Corte Suprema de justicia, era constante con su anterior estimación: que derogación aumentaría el déficit del presupuesto federal por $ 109 billones durante el periodo 2013-2022.[392]

Historia de aplicación

Una vez que se firmó la ley, disposiciones comenzaron a tomar efecto, en un proceso que continuó durante años. Algunas disposiciones nunca entraron en vigor, mientras que otros fueron diferidos para varios períodos.

Planes de salud existentes

Planes comprados después de la fecha de promulgación, 23 de marzo de 2010, o viejos planes que cambió de maneras especificadas eventualmente tendría que sustituirse por ACA con planes.[393]

En varios momentos durante y después del debate ACA, Obama declaró que "Si te gusta su plan de atención médica, usted podrá mantener su plan de salud".[394][395] Sin embargo, en el otoño 2013 millones de estadounidenses con los avisos de políticas individuales recibidos que concluyeron sus planes de seguro,[396] y varios millones más arriesgaban viendo sus actuales planes cancelados.[397][398][399]

Garantía inequívoca anterior de Obama que los consumidores podrían mantener sus propios planes se convirtió en un punto focal para los críticos, que desafió a su veracidad.[400][401] El 07 de noviembre de 2013, el Presidente Obama declaró: "Lo siento [personas perder sus planes] se encuentran en esta situación basada en las garantías que tiene de mí".[402] Varios proyectos de ley fueron introducidos en el Congreso para permitir a la gente a mantener sus planes.[403]

En el otoño de 2013, la administración de Obama anunció un programa de alivio transitorio que permitiría a los Estados y operadores permiten directivas de grupo y no conformes de renovar a finales de 2013. En marzo de 2014, HHS permitió renovaciones hasta 01 de octubre de 2016. En febrero de 2016, estos planes podían renovar hasta 01 de octubre de 2017, pero con una terminación en fecha no más tarde de 31 de diciembre de 2017.[404]

2010

Créditos en impuestos de pequeños negocios de junio entraron en vigor. Para algunas pequeñas empresas, los créditos alcanzaron hasta un 35% de las primas. Al mismo tiempo seguro personas con condiciones preexistentes podrían acceder a la piscina de alto riesgo federal. También, planes de empleo participantes podrían obtener reembolso por una porción de los costos de proporcionar seguro médico a los prejubilados.[393]

En julio las preexistentes condiciones Insurance Plan (PCIP) entró en vigor a ofrecer seguros a los había ha negado cobertura por compañías de seguros privadas debido a una condición preexistente. A pesar de las estimaciones de hasta 700.000 afiliados, a un costo de aproximadamente $ 13.000/afiliado, sólo 56.257 inscritos a un costo de $28.994 por afiliado.[393]

2011

A partir del 23 de septiembre de 2010, las condiciones preexistentes no podrían ser negadas cobertura para las políticas de los niños. HHS interpretar esta regla como un mandato para"emisión garantizada", que requieren las compañías de seguros a emitir pólizas a esos niños.[393] 2011, las compañías de seguros habían dejado de marketing políticas sólo niño en 17 Estados, como que trataron de escapar de este requisito.[405]

2012

En Federación Nacional de negocios independientes v. Sebelius decidió el 28 de junio de 2012, la Corte Suprema resolvió que el mandato individual era constitucional cuando las penas asociadas fueron interpretadas como un impuesto. La decisión permitió a Estados a optar por la expansión de Medicaid. Varios lo hizo,[406] Aunque algunos más tarde aceptaron la expansión.[407]

2013

En enero de 2013 la Servicio de rentas internas determinó que el costo de cubrir a sólo el empleado se considerarían en la determinación de si el costo de la cobertura superó el 9,5% de los ingresos. Planes familiares no se considerarían incluso si el costo fue por encima del umbral de 9,5% de los ingresos. Esto se estima que deja a 2 millones americanos elegibles para subvenciones y no puede permitirse el lujo de cobertura familiar en los planes de sus empleadores.[408][409]

Un estudio de 2013 encontró que la disposición de MLR había salvado a los consumidores seguros individuales $ 1,2 billones en 2011 y $ 2,1 billones en 2012, reduciendo sus 2012 costos de 7,5%.[211]

En 02 de julio de 2013, el Administración de Obama anunció que retrasar la ejecución del mandato de empleador hasta el año 2015.[271][410][411]

2014

En 30 de julio de 2014, la Oficina de rendición de cuentas del gobierno publicó un estudio independiente que llegó a la conclusión que la administración no presentó "planificación o supervisión prácticas efectivas" en el desarrollo de la Página Web.[412]

En Burwell v. Hobby Lobby[193] el Tribunal Supremo eximió corporaciones estrechamente sostenidas con las convicciones religiosas de la regla de la anticoncepción.[194] En Wheaton College vs Burwell la corte emitió una orden judicial que permite a la Universidad evangélica y otro religioso afiliadas a grupos sin fines de lucro completamente ignorar el mandato anticonceptivo.[195][196][197][198][199][200]

2015

Un estudio 2015 encontró 14% de los consumidores seguro privado recibió una factura médica en los últimos dos años de un proveedor fuera de la red en el contexto de un evento dentro de la red en general tratamiento. Tal cuidado fuera de la red es no sujeto a las baja tarifas de cuidado dentro de la red, aumento de gastos. Otro 2015 estudio encontró que los cargos fuera de la red media para la mayoría de 97 procedimientos médicos examinadas "eran 300% o más alto en comparación con la tasa de Medicare correspondiente" por dichos servicios.[413]

Un 47% de los planes ACA 2015 vendidos en la bolsa de CuidadodeSalud.gov carecía de cobertura fuera de la red estándar. Inscritos en dichos planes, por lo general no recibió cobertura para gastos fuera de la red (excepto en situaciones de emergencia o con autorización previa). Un estudio de 2016 en los planes de salud CuidadodeSalud.gov encontró un aumento de 24 por ciento en el porcentaje de planes ACA que carecía de cobertura fuera de la red estándar.[413]

2016

En 2016, UnitedHealth dijo que ya no participaría en las bolsas de Georgia y Arkansas en el 2017, citando pérdidas pesadas.[190] Aetna cancelado previsto ampliación de su oferta y dijo que estaba considerando si va a retirarse de algunos mercados tras un esperado $ 300 millones en 2016. Himno dice su oferta estaban perdiendo dinero, pero ampliaría su participación debe ser aprobada su fusión con Cigna.[414] Aetna y Humana salieron al mercado de Arizona para 2017, dejando 8 condados rurales con sólo una aseguradora Blue Cross/Blue Shield.[415]

Véase también

  • Siglas en healthcare
  • Comunidad vida asistencia ley de servicios y apoyos («Ley de clase")
  • Comparación de los sistemas de salud en Canadá y los Estados Unidos
  • Forma EBSA 700
  • Reforma de salud
  • Sistemas de salud por país
  • Provisión de responsabilidad individual compartida
  • Rey v. Burwell
  • Reforma de salud de Massachusetts (a veces llamado "RomneyCare")
  • Medicare a y ley de reautorización de CHIP de 2015 (Reforma al sistema de salud estadounidense firmada en ley por Presidente Obama)
  • Seguro nacional de salud
  • Atención de salud de pagador único
  • Atención sanitaria universal
  • Cobertura universal en salud por país
  • U.S. cuidado de la salud en comparación con con 8 países (forma tabular).

Referencias

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Lectura adicional

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  • Feldman, Arthur M. (2011). Entender la reforma del sistema de salud: Cerrar la brecha entre mito y realidad. CRC Press. ISBN 9781439879481. 
  • Jacobs, Lawrence R.; THEDA Skocpol (2010). Cuidado de la salud americana y reforma política. Oxford U.P. ISBN 9780199781423. 
  • John E. McDonough (02 de agosto de 2011). Reforma de la sanidad interior. Prensa de la Universidad de California. ISBN 9780520270190. 
  • Steven Brill (5 de enero de 2015). Píldora amarga de los Estados Unidos: dinero, política, ofertas de habitación de atrás y la lucha para arreglar nuestro sistema de salud quebrado. Casa al azar. ISBN 978-0812996951. 
Documentos preliminares de CBO
  • Protección del paciente y ley de atención asequible, incorporación enmienda del administrador de la, 19 de diciembre de 2009
    • Efectos de la protección del paciente y asequible atención ley sobre el presupuesto Federal y el equilibrio en el fondo de fideicomiso seguro de Hospital (23 de diciembre de 2009)
    • Efecto estimado de la ley de atención asequible (incorporación enmienda del administrador de la) y protección del paciente en el Hospital seguro fideicomiso (23 de diciembre de 2009)
  • Análisis base de H.R. 3590, protección del paciente y ley de atención asequible, 18 de noviembre de 2009.
    (El adicional o relacionados con CBO informe que sigue se puede acceder desde el enlace anterior)
    • Distribución estimada de sanciones mandato Individual (20 de noviembre de 2009)
    • Efectos estimados sobre inscripción de ventaja de Medicare y beneficios no cubiertos por Medicare (21 de noviembre de 2009)
    • Efectos estimados sobre el estado del fondo de fideicomiso seguro de Hospital (21 de noviembre de 2009)
    • Primas promedio estimadas bajo la ley actual (05 de diciembre de 2009)
    • Podrá obtener más información acerca de la cobertura basada en el empleo (07 de diciembre de 2009)
    • Tratamiento presupuestario de las propuestas para regular la proporción de pérdida médica (13 de diciembre de 2009)
Centros para Servicios Medicare y Medicaid (CMS) Estimaciones del impacto de P.L. 111-148
  • Estimado efectos financieros de la "protección del paciente y ley de atención asequible", según enmendada. 22 de abril de 2010.
  • Efectos estimados de "protección del paciente y la ley de atención asequible", según enmendada, sobre el año del agotamiento para el fondo de la parte A, parte B primas y parte A y parte B coaseguro. 22 de abril de 2010.
Centros para Servicios Medicare y Medicaid (CMS) Estimaciones del impacto de la H.R. 3590
  • Estimado los efectos financieros de "protección del paciente y cuidado asequible ley de 2009", como propuesta por el líder mayoritario del Senado el 18 de noviembre de 2009. 10 de diciembre de 2009.
  • Estimado de efectos de "la protección del paciente y la ley de atención asequible" en el año del agotamiento de parte A fondo, las primas de la parte B y parte A y parte B coaseguro cantidades. 10 de diciembre de 2009.
Reuniones de Comité de Finanzas de Senado
  • Senado audiencias de Comité de finanzas del 111o Congreso registrado por C-SPAN; también disponible en Finance.Senate.Gov (consultado el 01 de abril de 2012).

Acoplamientos externos

Copias del acto organizado en línea o descargables fácilmente
  • PDF de la protección del paciente y la Affordable Care Act "(PPACA del; Ley pública 111-148) después de la consolidación de las modificaciones introducidas por el título X de la PPACA sí mismo y por el cuidado de la salud y educación ley de reconciliación de 2010 ("HCERA"; Ley pública 111-152) en una revisión.
  • Formatos de texto o PDF de H. R. 3590 (ley pública 111-148), como absorta, aprobada por el Senado o impreso a través de FDsys.
  • El Ley de cuidado accesible y protección del paciente, full texto, Resumen, Fondo, disposiciones y más, a través del Comité de política democrática (Senate.gov)
  • Resumen de la H.R. 3590 (23 de marzo de 2010) a través de THOMAS.
  • Ley de cuidado accesible y protección del paciente (2010; 111o Congreso H.R. 3590) entrada en el GovTrack
  • La ley publicada por la imprenta del gobierno de Estados Unidos
Otros enlaces
  • Video: Obama firma proyecto de ley de salud
  • Sentencia del Tribunal Supremo en ACA-Junio 28, 2012
  • Declaraciones del Presidente sobre la sentencia del Tribunal Supremo en la Affordable Care Act-Junio 28, 2012
  • CuidadodeSalud.gov : Sitio web Departamento de salud y servicios humanos sobre el derecho
  • Ley de asistencia asequible recogidas noticias y comentarios en El New York Times
  • Reforma de la salud recogidas noticias y comentarios en El Wall Street Journal
  • Conceptos básicos: temas de reforma de salud según Emily Smith de CNN 25 de junio de 2012
  • Acciones legislativas para derogar, desfinanciar, o retrasar la ley de atención asequible Servicio de investigación del Congreso
  • Cronología de la ley del cuidado de la salud conforme a lo dispuesto por CNN 17 de junio de 2012
  • Kaiser Family Foundation: Calculadora de subvención la reforma de salud -Asistencia premium para cobertura en intercambios/Gateways
  • Tres días de discusión: Obamacare en ensayo audiolibro – Cobertura de los argumentos de la Corte Suprema sobre Obamacare
  • Obamacare cobertura por CBSnews
  • Tribunal Supremo tapas un siglo de debate norteamericano sobre cómo conseguir médicos cuidar todos Un Prensa asociada línea de tiempo publicado en varios periódicos nacionales en 28 de junio de 2012, brevemente listado eventos clave en un siglo de debate sobre qué papel debe desempeñar el gobierno en ayudar a las personas en los Estados Unidos pagar atención médica.
  • HealthReformGPS.org – Seguimiento y explicación de la ley – como se implementa, por analistas en el programa de Hirsh la ley de salud y política de la George Washington University School of Public Health y los servicios de salud.
  • "líneas cruzadas: separación de iglesia y estado. Audiencia ha la administración de Obama pisoteada libertad de religión y de conciencia?"ante el Congreso Comisión de supervisión y reforma gubernamental 16 de febrero de 2012
    • ' "¿Dónde están las mujeres?": los legisladores abandonara anticoncepción regla audiencia después testigo femenino prohibido ' ¡Democracia ahora! 17 de febrero de 2012

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