Atención médica administrada
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El término atención médica administrada o atención médica administrada se utiliza en la Estados Unidos para describir una variedad de técnicas destinadas a reducir el costo de proporcionar beneficios para la salud y mejoran la calidad de la atención ("técnicas de atención médica administrada"), para las organizaciones que utilizan esas técnicas o proporcionarles servicios a otras organizaciones ("organización de cuidado administrado" o "MCO"), o para describir sistemas de financiación y entrega cuidado de la salud a los inscritos organizan alrededor de conceptos ("sistemas de entrega de atención médica administrada") y técnicas de cuidado administrado.
.. .para para reducir los costos de salud innecesarios a través de una variedad de mecanismos, incluyendo: incentivos económicos para médicos y pacientes seleccionar formas menos costosas de la atención; programas para revisar la necesidad médica de servicios específicos; mayor beneficiario costos compartidos; controles de admisión hospitalaria y longitudes de la estancia; el establecimiento de costos compartidos incentivos para cirugía ambulatoria; selectiva de contratación con los proveedores de cuidado de la salud; y el manejo intensivo de casos de salud de alto costo. Los programas pueden ser proporcionados en una variedad de contextos, tales como Organizaciones de mantenimiento de salud y Organizaciones de proveedores preferidos.[1]
El crecimiento de atención médica administrada en el U.S. fue estimulado por la promulgación de la Health Maintenance Organization Act de 1973. Mientras que las técnicas fueron promovidas por organizaciones de mantenimiento de salud de atención administrada, ahora son utilizados por una variedad de programas de beneficios de salud privado. Atención médica administrada es casi omnipresente en los Estados Unidos, pero ha suscitado controversia porque ha tenido resultados en su objetivo de controlar los costos médicos mixtos.[2] Defensores y críticos están también divididos sobre el impacto global de atención médica administrada en la calidad de la salud estadounidense.
Contenido
- 1 Historia
- 2 Técnicas de atención médica administrada
- 2.1 Organizaciones de atención administrada (MCO)
- 3 Tipos de programas de atención médica administrada basada en red
- 3.1 Managed Care en un entorno público: (MCPS)
- 3.2 Health Maintenance Organization: (HMO)
- 3.3 Asociación de práctica independiente (IPA)
- 3.4 Organización de proveedores preferidos (PPO)
- 3.5 Punto de servicio (POS)
- 3.6 Private Fee-For-Service (PFFS)
- 3.7 Logró la atención en los planes de seguro de indemnización
- 4 Impactos
- 5 Véase también
- 6 Notas y referencias
- 7 Enlaces externos
Historia
Paul Starr sugiere en su análisis del sistema de salud estadounidense (es decir, La transformación Social de la medicina americana) que Richard Nixon, asesorado por el "padre de las organizaciones de mantenimiento de la salud," Dr.. Paul M. Ellwood, Jr., fue el primer líder político dominante que tome medidas deliberadas para cambiar salud norteamericano desde sus principios empresariales sin fines de lucro larga a un modelo con fines de lucro que podría ser impulsado por la industria de seguros. En 1973, el Congreso aprobó el Health Maintenance Organization Act, que alentó el rápido crecimiento de organizaciones de mantenimiento de salud (HMO), la primera forma de atención médica administrada.
Planes de atención administrada se acreditan ampliamente con someter a inflación de costos médicos en la década de 1980 por la reducción de las hospitalizaciones innecesarias, obligando a los proveedores de sus tasas de descuento y provocando la industria del cuidado médico para convertirse en más eficientes y competitivas. Estrategias y planes de atención administrada proliferaron y se convirtió rápidamente en casi omnipresentes en los Estados Unidos Sin embargo, este rápido crecimiento condujo a una reacción del consumidor. Debido a que muchos planes de salud de atención médica administrada son proporcionados por empresas con fines de lucro, sus esfuerzos de control de costos crean la percepción generalizada que estaban más interesados en ahorrar dinero que prestan atención médica.[3] En una encuesta de 2004 por la Kaiser Family Foundation, la mayoría de los encuestados dijo que creían que la atención médica administrada disminuyó el tiempo que dedican los médicos con los pacientes, hizo más difícil para las personas que están enfermos a ver a especialistas y no habían podido producir ahorros significativos de salud. Estas percepciones públicas han sido bastante consistentes en votación desde 1997.[4]
La reacción incluye a vocales críticos, incluyendo pacientes descontentos y grupos de defensa del consumidor, quienes argumentaban que planes de atención administrada controlaban los costos al negar los servicios médicamente necesarios a los pacientes, incluso en situaciones peligrosas para la vida, o proporcionando atención de baja calidad. El volumen de crítica condujo a muchos Estados a aprobar leyes según las normas de atención administrada.[3] Mientras tanto, los aseguradores respondieron a demandas del público y la presión política comenzando a ofrecer otras opciones del plan con las redes de atención más amplios — según un análisis, entre los años 1970 y 2005 la proporción de los gastos de salud personal pagada directamente desembolso por los consumidores estadounidenses cayó de alrededor del 40 por ciento a 15 por ciento.[citación necesitada] Así que aunque los consumidores ante aumento de primas de seguro de salud durante el período, disminuir los costos de desembolso probables[citación necesitada] alentó a los consumidores a usar más atención de la salud. Datos que indica si este aumento de uso era debido a las compras del servicio voluntario o facultativo o los ciudadanos de bajos ingresos acceso repentino tuvieron que asistencia sanitaria básica no están disponibles en este momento.[5]
Por finales de los noventa, Estados Unidos gasto en salud per cápita comenzó a aumentar nuevamente, alcanzando un máximo alrededor de 2002.[6] A pesar del mandato de atención médica administrada para controlar los costos, los gastos sanitarios de Estados Unidos ha continuado superando al ingreso nacional total, aumentando unos 2,4 puntos porcentuales más rápido que el PIB anual desde 1970.[7]
Sin embargo, según la Asociación de comercio Planes de seguro médico de los Estados Unidos90 por ciento de los estadounidenses asegurados ahora están inscritos en planes con algún tipo de atención médica administrada.[8] El Directorio Nacional de organizaciones de atención médica administrada, sexta edición perfiles de más de 5.000 planes, incluyendo nuevos planes de salud consumista y cuentas de ahorro de la salud. Además, 26 Estados tienen contratos con MCO para entregar cuidados a largo plazo para los ancianos y las personas con discapacidades. Los Estados pagan una tarifa mensual per cápita por cada miembro de la MCO que brindan una atención integral y acepta el riesgo de reducir los costos totales.[9]
Técnicas de atención médica administrada
Una de las formas más características de la atención administrada es la utilización de un panel o una red de prestadores de salud para prestar atención a los afiliados. Tales sistemas integrados de entrega típicamente incluyen uno o más de las siguientes opciones:
- Un conjunto de médicos designados y centros de salud, conocidos como una red de proveedores que suministrar una gran variedad de servicios de atención médica a los afiliados
- Normas explícitas para la selección de los proveedores
- Formal revisión de utilización y programas de mejoramiento de la calidad
- Énfasis en la atención preventiva
- Incentivos financieros para alentar a los afiliados al uso eficiente de la atención[10][11][12]
Redes de proveedores pueden utilizarse para reducir los costos de negociación favorables tasas de proveedores, seleccionando proveedores rentables y crear incentivos financieros para que los proveedores práctica más eficientemente.[11] Un estudio publicado en 2009 por Planes de seguro médico de los Estados Unidos encontraron que los pacientes a los proveedores fuera de la red están cargados a veces extremadamente altas tarifas.[13][14] Otras técnicas de atención médica administrada incluyen manejo de enfermedades crónicas, Administración de casos, incentivos de bienestar, Educación del paciente, gestión de la utilización y la revisión de utilización. Estas técnicas pueden aplicarse a programas de beneficios basado en la red y los programas de beneficios que no se basan en una red de proveedores. El uso de técnicas de atención médica administrada sin una red de proveedores es descrito a veces como "administrada indemnización."
Organizaciones de atención administrada (MCO)
Hay un continuo de las organizaciones que proveen atención médica administrada, cada operación con ligeramente diferentes modelos de negocio. Algunas organizaciones están hechas de los médicos, mientras que otros son combinaciones de los médicos, hospitales y otros proveedores. Aquí está una lista de MCOs común:
- Grupo de práctica sin paredes
- Asociación de práctica independiente
- Organización de servicios de gestión
- Compañía administradora médico
Tipos de programas de atención médica administrada basada en red
Existen varios tipos de programas de atención médica administrada basada en red. Estos van desde más restrictivas a menos restrictivo e incluyen:
Managed Care en un entorno público: (MCPS)
El concepto propuesto por el Dr. Richard Evan Steele, se describe en el libro Managed Care en un entorno público. El sistema propuesto abarca tanto cuidado de la salud y servicios sociales en un sistema integral que proporciona respuestas para aquellos que buscan equilibrar los innumerables retos de equilibrar la atención, costo y conciencia social. Todavía no pone en práctica, el concepto proporciona una hoja de ruta para todos aquellos que buscan la fusión de los mejores de los Estados Unidos logró movimiento cuidado y los sistemas socialmente financiados con fondos europeos en un sistema comunitario impulsado por las estructuras de incentivos positivas para el nivel más bajo de la eficaz de la atención y la más alta calidad posible de la atención. Esto se logra cambiando el foco de la atención y los servicios sociales de concepto Ultra especializados, basada en la evidencia de un sistema de atención primaria altamente sintonizado, flexible y técnicamente avanzados.
Health Maintenance Organization: (HMO)
Propuesto en la década de 1960 por el Dr. Paul Elwood en la "estrategia de mantenimiento de salud", el HMO concepto fue promovido por el Administración de Nixon como una solución para el aumento de los costos de cuidado de la salud y en ley como la Health Maintenance Organization Act de 1973. Tal como se define en la ley, una HMO federalmente calificada a cambio por una cuota de abonado (premium) permite a los miembros acceso a un panel de utilizarían médicos o una red de médicos e instalaciones incluyendo hospitales. A cambio la HMO recibida mandato de acceso al mercado y podría recibir fondos federales.
Las HMO están autorizadas a nivel estatal, bajo una licencia que se conoce como un certificado de autoridad (COA) en lugar de bajo una licencia de seguros.[15] En 1972, la National Association of Insurance Commissioners adoptó la ley modelo de HMO, que fue pensada para proporcionar una estructura reguladora de modelo para los Estados a utilizar en autorizar el establecimiento de las HMO y en el seguimiento de sus operaciones. En la práctica, un HMO es un sistema coordinado que combina tanto la financiación y prestación de asistencia sanitaria para los afiliados. En el diseño del plan, cada miembro se le asigna un "guardián", una médico de atención primaria (PCP) quién es el responsable para el total cuidado de los miembros asignados a él/ella. Servicios especializados requieren una referencia específica de la PCP al especialista. No es de emergencia hospitalarios también requieren autorización previa por el PCP. Por lo general, servicios no cubiertos si se realiza por un proveedor no es un empleado de o aprobados específicamente por la HMO, a menos que es una situación de emergencia, según lo definido por la HMO. Las sanciones financieras para el uso de las instalaciones de emergencia en situaciones de emergencia no eran un problema; Sin embargo, lenguaje de persona prudente ahora se aplica a toda utilización del servicio de emergencia y las sanciones son raras.
Desde la década de 1980, bajo la ERISA Ley aprobada en el Congreso en 1974 y su preventivo efecto sobre las demandas tort estado ley común que "se refieren a" planes de beneficios de empleado, administración de beneficios a través de planes de salud del empleador privado de las HMO han sido protegidos por la Ley Federal de litigio de mala praxis basándose en que las decisiones relativas a la atención de los pacientes son administrativas en lugar de médicos en la naturaleza. Ver CIGNA v. Calad2004.
Asociación de práctica independiente (IPA)
Una asociación independiente de la práctica es una entidad legal que los contratos con un grupo de médicos para brindar servicio a los miembros de la HMO. A menudo, los médicos se pagan sobre la base de capitación, que en este contexto significa una cantidad fija por cada persona inscrita asignado a ese médico o grupo de médicos, o no esa persona busca atención. El contrato no es generalmente exclusivo, permitiendo a los médicos individuales o del grupo para firmar contratos con múltiples HMO. Los médicos que participan en IPAs generalmente también sirven Fee-for-service pacientes no asociados a la atención médica administrada.
OPI suelen tienen una junta directiva para determinar las mejores formas de prácticas.
Organización de proveedores preferidos (PPO)
En lugar de contrato con las aseguradoras y terceros administradores, los proveedores pueden contraer con organizaciones de proveedores preferidos. Una membresía permite un descuento sustancial por debajo de sus tasas regularmente cargadas de los profesionales designados que se asoció con la organización. Organizaciones de proveedores preferidos se ganan dinero mediante el cobro de una tarifa de acceso a la compañía de seguros para el uso de su red (a diferencia del seguro generalmente con las primas y los pagos correspondientes a pagado en su totalidad o parcialmente por el proveedor de seguros para el médico).
En cuanto a usando un plan, a diferencia de un plan de HMO, que un copago costó parte característica (un pago nominal pagado generalmente a la hora de servicio), una PPO no tienen generalmente un copago y en cambio ofrece un deducible y un rasgo de coaseguro. El deducible debe pagarse en su totalidad antes de que los beneficios son proporcionados. Después de que se cumpla el deducible, se aplican los beneficios de coaseguro. Si el plan PPO es un 80% de coseguro con un deducible de $1.000, entonces el paciente paga 100% de la cuota permitida proveedor hasta $1,000. Después de esta cantidad se ha pagado por el paciente, la aseguradora pagará el 80% de honorarios subsecuentes y el paciente paga el 20% restante. Cargos superiores al monto permitido no son pagaderos por el paciente o el asegurador, pero en cambio se amortizan como un descuento por el médico.
Porque el paciente va a recoger una porción substancial de las "primeras dólares" de cobertura, PPO son los menos caros tipos de cobertura [1].
Punto de servicio (POS)
Un plan POS utiliza algunas de las características de cada uno de los planes anteriores. Los miembros de un plan POS no tomar una decisión sobre qué sistema de uso hasta el punto en el cual se utiliza el servicio.
En cuanto a usando un plan, un plan POS tiene niveles de progresivamente mayor participación financiera del paciente mientras el paciente se mueve lejos de las características más administradas del plan. Por ejemplo, si el paciente permanece en una red de proveedores y busca una referencia para utilizar a un especialista, pueden tener sólo un copago. Sin embargo, si usan una salida de proveedor de la red, pero no buscan una remisión, ellos se paguen más y así sucesivamente.
POS los planes se están volviendo más populares porque ofrecen más flexibilidad y libertad de elección de las HMO estándar.
Private Fee-For-Service (PFFS)
Básicamente existen dos tipos de seguro de salud: Fee-for-Service (indemnización) y Managed Care. Pólizas de seguro de salud pueden variar de diversas demandas de clientes de bajo costo con todo incluido, reunión. ¿Qué tipo de seguro de salud y plan elige en gran medida depende de sus necesidades, preferencias y presupuesto. Fee-for-Service es una clase tradicional de la política de salud en donde las compañías de seguros pagan personal médico para cada servicio prestado a un paciente asegurado. Planes de pago-por-servicio ofrecen una gran variedad de médicos y hospitales.
Cobertura Fee-for-Service se divide en categorías básica y protección médica. Protección básica se ocupa de los costos de un cuarto de hospital, servicios hospitalarios, atención e insumos, costo de la cirugía dentro o fuera del hospital y visitas al médico. Médico mayor protección cubre gastos de graves enfermedades y lesiones, que generalmente requieren tratamiento a largo plazo y período de rehabilitación. Basic y cobertura de seguro médico mayor combinado se llaman un Plan integral de atención de la salud. Es de vital importancia saber su póliza de seguro, ya que algunos de los servicios pueden ser limitados y algunos no cubre en absoluto.
Logró la atención en los planes de seguro de indemnización
Muchos "tradicional" o "indemnización"los planes de seguro de salud ahora incorporan algunas características de la atención médica administrada como precertificación de no-emergencia hospitalarios y revisiones de utilización. A veces se describen como planes "logró la indemnización".
Impactos
El impacto global de atención médica administrada permanece ampliamente debatido. Los autores discuten que tiene aumento de la eficiencia, mejorar normas generales y condujo a una mejor comprensión de la relación entre costos y calidad. Sostienen que no hay ninguna correlación consistente y directa entre el costo de la atención y su calidad, apuntando a un estudio de Instituto Juran 2002 que estima que el "costo de mala calidad" causados por abuso, mal uso y asciende a 30 por ciento del gasto sanitario todos directo de residuos.[6] La práctica emergente de medicina basada en evidencia se utiliza para determinar cuándo medicina de menor costo en realidad puede ser más eficaz.
Los críticos de atención médica administrada argumentan que atención médica administrada "con fines de lucro" ha sido una política fracasada de la salud, como ha contribuido a mayores costos de cuidado de la salud (25 – 33% gastos mayores en algunas de las HMO más grandes), aumentó el número de ciudadanos no asegurados, impulsado por proveedores de atención médica lejos y aplica presión hacia abajo sobre la calidad (peor puntuación en 14 de 14 indicadores de calidad informó que el Comité Nacional de aseguramiento de la calidad).[16]
El arreglo financiero más comunes de atención médica administrada, capitación, coloca a los proveedores de cuidado de la salud en el papel de las aseguradoras de salud micro, asumiendo la responsabilidad de gestionar los desconocido futuro los costos de salud de sus pacientes. Aseguradoras pequeñas, como los consumidores individuales, tienden a tener costos anuales que fluctúan mucho más que las aseguradoras más grandes. El término "profesional cuidador seguros riesgo[17][2] explica las ineficiencias en las finanzas de cuidado de la salud que resultan cuando los riesgos seguros ineficiente se transfieren a proveedores de atención médica que se esperan que cubrir tales costos a cambio de sus pagos de capitación. Como demuestra Cox (2006), los proveedores no pueden ser adecuadamente compensados por sus riesgos de seguros sin obligar a las organizaciones de atención médica administrada para convertirse en riesgo visà-vis no competitivos precios conservando las aseguradoras. Cox (2010) [18] demuestra que las aseguradoras más pequeñas tienen menores probabilidades de ganancias modestas que grandes compañías aseguradoras, mayores probabilidades de altas pérdidas de las grandes aseguradoras, proporciona beneficios inferiores a los asegurados y tiene requerimientos mucho mayores excedentes. Todos estos efectos funcionan contra la viabilidad de la asunción de riesgo seguro médico.
Véase también
- Cuidado de la salud en los Estados Unidos
- Seguro de salud en los Estados Unidos
- Revisión médica independiente
- Proporción de atención médica
- URAC
Notas y referencias
- ^ Programas de atención médica administrada. Biblioteca Nacional de medicina.
- ^ [±https://NFB.org/images/NFB/Publications/vodold/mngdcare.htm ¿LO QUE SE MANEJA LA SALUD? por Christine Tobin, MBA, RN, CDE]
- ^ a b La reacción contra la atención médica administradaNegocio la nación, julio de 1998, acceso 2007-10-05
- ^ Opinión pública Kaiser en primer plano: El público, logró cuidado y protección del consumidorJunio de 2004, acceso 2007-10-05.
- ^ Los costos de cuidado de la salud: Una cartillaKaiser Family Foundation salud Marketplace Project, agosto de 2007, visitado el 2007-10-05
- ^ a b Los factores de combustible aumento de 2006 los costos de atención médica, informe preparado por Price Waterhouse Coopers para Planes de seguro médico de los Estados UnidosEnero de 2006, acceso 2007-10-05
- ^ Tendencias en el gasto y los costos del cuidado de la saludKaiser Family Foundation salud Marketplace Project, septiembre de 2007, visitado el 2007-10-05
- ^ "Fast Facts". HealthDecisions.org. Planes de seguro médico de los Estados Unidos. de 2007-07-18.
- ^ "Turno de atención médica administrada para limitar los costos de atención a largo plazo de Medicaid de Estados". Agency for Healthcare Research and Quality. 2014-04-09. 14 / 04 / 2014 obtenido.
- ^ Peter R. Kongstvedt, "The logró salud Handbook," cuarta edición, Aspen Publishers, Inc., 2001, página 3, ISBN 0-8342-1726-0
- ^ a b Managed Care: Integrando la entrega y el financiamiento de la salud – A parte, Health Insurance Association of America, 1995, página 9 ISBN 1-879143-26-7
- ^ Margaret E. Lynch, Editor, "Terminología de seguros de salud," Health Insurance Association of America, 1992, ISBN 1-879143-13-5
- ^ EL VALOR DE REDES DE PROVEEDORES Y EL PAPEL DE CARGOS FUERA DE LA RED EN LEVANTAMIENTO COSTOS DE CUIDADO DE LA SALUD: UN ESTUDIO DE CARGOS FACTURADOS POR LOS MÉDICOS FUERA DE LA RED, Planes de seguro médico de los Estados UnidosAgosto de 2009
- ^ Gina Kolata, "Encuesta hallazgos altas tarifas comunes en la atención médica" El New York Times11 de agosto de 2009
- ^ Peter R. Kongstvedt, "The logró salud Handbook," cuarta edición, Aspen Publishers, Inc., 2001, página 1322 ISBN 0-8342-1726-0
- ^ (Himmelstein, Woolhandler, Hellander, Wolfe, 1999; Lista de honor de HMO, 1997; Kuttner, 1999)
- ^ Cox, T. (2006). Riesgo profesional cuidador: un breve manual para enfermera ejecutivos y tomadores de decisión. Enfermera jefe, 4: 48 – 51.
- ^ Cox, T. (2010). Implicaciones éticas y jurídicas de Asunción de riesgo seguro médico. JONAS Healthcare derecho, ética y regulación. 4 12: 106 – 16.
Enlaces externos
- El diario americano de atención médica administrada – una publicación independiente, revisada dedicada a difundir información clínica a los médicos de atención médica administrada, los tomadores de decisión clínica y otros profesionales de la salud.
- Goodman, John C. (2008). "Seguro de salud". En David R. Henderson (Ed.). Enciclopedia concisa de economía (2ª ed.). Indianapolis: Biblioteca de economía y de la libertad. ISBN978-0865976658. OCLC237794267.
- Ejecutivo atención médica administrada – una revista para tomadores de decisiones de alto nivel.
- Medical Economics
- La Crisis de salud, parte I – un Pinky Mostrar video en línea sobre MCOs y su relación con la crisis sanitaria.
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