Dolor por cáncer

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Dolor en el cáncer pueden surgir de un tumor de compresión o infiltración del tejido; de los tratamientos y procedimientos diagnósticos; o de la piel, nervios y otros cambios causados por un desequilibrio hormonal o la respuesta inmune. El dolor más crónico (larga duración) es causado por la enfermedad y el dolor más agudo (a corto plazo) es causado por el tratamiento o los procedimientos de diagnóstico. Sin embargo, radioterapia y quimioterapia pueden producir condiciones dolorosas que persisten mucho tiempo después de tratamiento haya terminado.

La presencia de dolor depende principalmente de la localización del cáncer y la etapa de la enfermedad.[1] En cualquier momento, aproximadamente la mitad de todos los pacientes con maligno cáncer están experimentando dolor y dos tercios de las personas con cáncer avanzado experimentan dolor de tal intensidad que afecta negativamente su sueño, estado de ánimo, las relaciones sociales y actividades de la vida diaria.[2][3][1]

Con la administración competente, dolor del cáncer puede ser eliminado o bien controlado en 80 a 90 por ciento de los casos, pero casi uno de cada dos pacientes en el mundo desarrollado recibe menos atención óptima. En todo el mundo, casi el 80 por ciento de las personas con cáncer reciben poca o ninguna medicación para el dolor.[4]

Pautas para el uso de fármacos en el tratamiento del dolor por cáncer han sido publicadas por el Organización Mundial de la salud (OMS) y otros.[5][6] Profesionales de la salud tienen una obligación ética para asegurar que, cuando sea posible, el paciente o tutor del paciente está bien informado acerca de los riesgos y beneficios asociados con su manejo del dolor Opciones. Manejo adecuado del dolor a veces levemente puede acortar la vida de un paciente moribundo.

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Contenido

  • 1 Dolor
  • 2 Causa
    • 2.1 Relacionado con un tumor
    • 2.2 Procedimientos de diagnóstico
    • 2.3 Relacionadas con el tratamiento
    • 2.4 Infección
  • 3 Gestión
    • 3.1 Psicológica
      • 3.1.1 Estrategias de afrontamiento
      • 3.1.2 Intervenciones psicosociales
    • 3.2 Medicamentos
    • 3.3 Interventional
      • 3.3.1 Radiación
      • 3.3.2 Bloqueo neurolítico
      • 3.3.3 Corte o la destrucción del tejido nervioso
      • 3.3.4 Hipofisectomia
      • 3.3.5 Analgesia controlada por el paciente
      • 3.3.6 Estimulación de la médula espinal
      • 3.3.7 Estimulación cerebral profunda
    • 3.4 Medicina complementaria y alternativa
    • 3.5 Barreras al tratamiento
  • 4 Epidemiología
  • 5 Consideraciones éticas y jurídicas
  • 6 Véase también
  • 7 Trabajos citados
  • 8 Referencias

Dolor

Artículo principal: Dolor

Dolor es clasificado como agudo (corto plazo) – provocada por investigación médica o tratamiento, o Crónica (largo plazo).[7] El dolor crónico puede ser continuo con ocasionales unos marcados aumentos en intensidad (llamaradas), o intermitente: períodos de painlessness intercalan con períodos de dolor. A pesar de ser controlado bien por fármacos de acción prolongada u otro tratamiento de dolor, en ocasiones se pueden sentir las llamaradas; Esto se denomina dolor intercurrente y se trata con analgésicos de acción rápida.[8]

La mayoría de los pacientes con dolor crónico tenga en cuenta las dificultades de memoria y la atención. Pruebas psicológicas objetivas ha encontrado problemas con la memoria, atención, capacidad verbal, flexibilidad mental y velocidad de pensamiento.[9] También está asociada a dolor aumentado depresión, ansiedad, miedo y rabia.[10] Dolor persistente reduce la función y la calidad de vida y es desmoralizante y debilitante para los pacientes y a quienes cuidan de ellos.[8]

El sensación del dolor es distinta de su desagrado. Por ejemplo, es posible a través de psicocirugía y algunos tratamientos farmacológicos, o por sugerencia (como en hipnosis y placebo), para reducir o eliminar el desagradable de dolor sin afectar su intensidad.[11]

A veces, dolor causado en una parte del cuerpo se siente como si viniera de otra parte del cuerpo. Esto se llama dolor referido.

Dolor en el cáncer puede ser producido por la estimulación mecánica o química de especializados señalización dolor las terminaciones nerviosas llamada nociceptores (dolor nociceptivo), o puede ser causado por los nervios dañados o enfermos, en cuyo caso se llama dolor neuropático. El dolor neuropático suele ir acompañado de otros sentimientos tales como alfileres y agujas. Entre 40 y 80 por ciento de los pacientes con dolor por cáncer experimentan dolor neuropático.[12]

Informe del paciente es la mejor medida del dolor; generalmente se les pedirá para estimar la intensidad en una escala de 0 – 10 (con 0 ser sin dolor y 10 siendo el peor dolor que se han sentido alguna vez).[8]

Causa

Artículo principal: Causas del dolor por cáncer

Alrededor del 75 por ciento del dolor por cáncer es causado por la enfermedad misma; la mayor parte del resto es el resultado del diagnóstico y tratamiento.[13]

Relacionado con un tumor

Los tumores causan dolor por aplastamiento o infiltrarse en tejido, provocando infección o inflamación o liberando sustancias químicas que hacen dolorosos estímulos normalmente no dolorosos.

Invasión del hueso por el cáncer es la fuente más común del dolor por cáncer. Generalmente se siente como ternura, con dolor de fondo constante e instancias de la exacerbación espontánea o relacionados con el movimiento y es frecuentemente descrito como grave.[14][15] Fracturas costales son comunes en mama, próstata y otros cánceres con metástasis de costilla.[16]

El sistema vascular (sangre) puede ser afectado por tumores sólidos. Entre 15 y 25 por ciento de trombosis venosa profunda es causada por cáncer (a menudo por un tumor comprimiendo la vena), y puede ser el primer indicio de que el cáncer está presente. Causa dolor e hinchazón en las piernas, especialmente en la pantorrilla y (raramente) en los brazos.[16] El vena cava superior (una vena grande que lleva sangre desoxigenada, circula hacia el corazón) puede ser comprimida por un tumor, causando síndrome de la vena cava superior, la cual puede causar dolor de la pared del pecho entre otros síntomas.[16][17]

Cuando los tumores comprimen, invadir o inflamar las partes del sistema nervioso (como el cerebro, médula espinal, nervios, ganglios o Plexa), pueden causar dolor y otros síntomas.[14][18] Aunque el tejido cerebral no contiene sensores dolor, tumores cerebrales puede causar dolor presionando en los vasos sanguíneos o la membrana que encapsula el cerebro (el meninges), o indirectamente por causar una acumulación de fluido (edema) que pueden comprimir los tejidos sensibles al dolor.[19]

Dolor de cáncer de la órganos, tales como el estómago o hígado (dolor visceral), es difuso y difícil de localizar y a menudo se hace referencia a los sitios más lejanos, generalmente superficiales.[15] Invasión de los tejidos blandos por un tumor puede causar dolor por estimulación mecánica o inflamatoria de los sensores del dolor o la destrucción de estructuras móviles como los ligamentos, tendones y músculos esqueléticos.[20]

Dolor producido por cáncer en la pelvis varía en función de los tejidos afectados. Puede aparecer en el sitio del cáncer pero con frecuencia difusamente, se irradia hacia el parte superior muslo y puede Consulte a la espalda baja, los órganos genitales externos o perineo.[14]

Procedimientos de diagnóstico

Algunos procedimientos de diagnóstico, tales como punción lumbar, venopunción, paracentesis, y toracocentesis puede ser doloroso.[21]

Relacionadas con el tratamiento

Six medicine bottles.
Medicamentos de quimioterapia

Tratamientos contra el cáncer potencialmente dolorosas incluyen inmunoterapia que puede producir dolor de articulaciones o músculos; radioterapia, que puede causar reacciones en la piel, enteritis, fibrosis, mielopatía, hueso necrosis, neuropatía o plexopatía; a menudo asociada con la quimioterapia, mucositis, dolor en las articulaciones, dolor muscular, neuropatía periférica y dolor abdominal debido a diarrea o estreñimiento; terapia hormonal, que a veces causa dolor bengalas; terapias, tales como el objetivo trastuzumab y rituximab, la cual puede causar dolor de músculo, articulación o el pecho; inhibidores de la angiogénesis como bevacizumab, a veces causan dolor en los huesos; y la cirugía, que puede producir dolor postoperatorio, dolor después de la amputación o mialgia del piso pélvico.

Infección

Los cambios químicos asociados con la infección de un tumor o su tejido circundante puede causar dolor rápidamente creciente, pero la infección a veces se pasa por alto como causa posible. Un estudio[22] encontró que la infección fue la causa del dolor en cuatro por ciento de los pacientes con cáncer casi 300 referidos para el alivio del dolor. Otro informe[23] describen a siete pacientes, cuyo dolor previamente controlado aumentó significativamente durante varios días. El tratamiento antibiótico producido el alivio del dolor en todos los pacientes dentro de tres días.[14]

Gestión

Tratamiento del dolor de cáncer pretende aliviar el dolor con efectos de tratamiento mínimo adversos, permitiendo al paciente una buena calidad de vida y el nivel de función y una muerte relativamente sin dolor.[24] 80 – 90 por ciento del dolor por cáncer puede ser eliminado o bien controlada, casi la mitad de todos los pacientes con dolor por cáncer en el mundo desarrollado y el 80 por ciento de las personas con cáncer en todo el mundo reciben menos atención óptima.[25]

El cáncer es un proceso dinámico, y las intervenciones dolor necesitan reflejar esto. Diferentes tipos de tratamiento puede requeridos más tiempo, como la enfermedad progresa. Los administradores de dolor deben explicar claramente al paciente la causa del dolor y las distintas posibilidades de tratamiento y deben considerar, además de terapia de droga, directamente modificando la enfermedad subyacente, elevando el umbral de dolor, interrumpir, destruir o estimulando las vías del dolor y sugiriendo modificaciones de estilo de vida.[24] El alivio del sufrimiento psicológico, social y espiritual es un elemento clave en la gestión de efectivo del dolor.[5]

Un paciente cuyo dolor no se puede controlar bien debe ser referido a un especialista en manejo de dolor o cuidados paliativo o una clínica.[8]

Psicológica

Estrategias de afrontamiento

¿Cómo una persona responde al dolor afecta a la intensidad del dolor (moderado) y el grado de incapacidad que experimentan y el impacto del dolor en su calidad de vida. Estrategias empleadas por los pacientes a enfrentar el dolor incluyen alistar la ayuda de otros, persistiendo con tareas a pesar del dolor, distracción, repensar ideas desadaptativas y oración o ritual.[26]

Algunas personas con dolor tienden a centrarse en exagerar el significado amenazante el dolor y estimar su propia capacidad para lidiar con el dolor como pobres. Esta tendencia se denomina "catastrophizing."[27] Los pocos estudios realizados hasta ahora en catastrophizing en dolor por cáncer han sugerido que se asocia con mayores niveles de dolor y angustia psicológica. Pacientes con cáncer dolor que aceptan que el dolor persistirá y sin embargo son capaces de comprometerse en una vida con sentido eran menos susceptibles a catastrophizing y la depresión en un estudio. Los pacientes con objetivos deseados y la motivación y los medios para alcanzar esos objetivos, fueron encontrados en dos estudios a experimentar niveles mucho más bajos de dolor, fatiga y depresión.[26]

Que están confiados en su comprensión de su condición y su tratamiento y confiado en su capacidad para (a) controlar sus síntomas, (b) colaborar con éxito con sus cuidadores informales y (c) una comunicación efectiva con los proveedores de cuidado de la salud de los pacientes experimentan mejores resultados del dolor. Los médicos por lo tanto, deben tomar medidas para fomentar y facilitar la comunicación efectiva con el paciente y deben considerar psicosocial intervención.[26]

Intervenciones psicosociales

Las intervenciones psicosociales afectan la cantidad de dolor experimentado y el grado al que interfiere con la vida cotidiana;[3] y el americano Instituto de medicina[28] y el Sociedad Americana del dolor[29] apoyar la inclusión de experta, control de calidad de la atención psicosocial como parte del manejo del dolor de cáncer. Las intervenciones psicosociales incluyen Educación (abordar entre otras cosas el correcto uso de analgésicos y comunicación efectiva con los médicos),[3] que modestamente pero confiable reduce la cantidad de dolor experimentado por el paciente y el entrenamiento de habilidades de afrontamiento (cambio de pensamientos, emociones y comportamientos a través del entrenamiento en habilidades tales como resolución de problemas, relajación, distracción y reestructuración cognitiva), que reduce la angustia psicológica y mejora calidad de vida en pacientes con cáncer. La educación puede ser más útil a los pacientes con etapa I cáncer y sus cuidadores y entrenamiento de habilidades de afrontamiento pueden ser más útiles en las fases II y III.[26]

Ajuste del paciente de cáncer vital depende del apoyo de su familia y otros cuidadores informales, pero dolor puede perturbar seriamente tales relaciones interpersonales, para que pacientes y terapeutas deben considerar participación de familia y otros cuidadores informales en las intervenciones terapéuticas psicosociales expertos, control de calidad.[26]

Medicamentos

Directrices de la OMS[5] recomiendo pronta administración oral de fármacos cuando el dolor ocurre, a partir de, si el paciente no está en dolor severo, con fármacos no opiáceos tales como paracetamol, Dipirona, fármacos antiinflamatorios no esteroideos o Inhibidores de la COX-2.[5] Entonces, si no se logra el alivio del dolor o progresión de la enfermedad requiere un tratamiento más agresivo, los opiáceos suaves tales como codeína, dextropropoxifeno, dihidrocodeína o tramadol se agregan al régimen vigente no opiáceos. Si esto es o se vuelve insuficiente, los opiáceos leves son sustituidos por opiáceos fuertes como la morfina, mientras continúa la terapia no opiáceos, dosis de opiáceos en aumento hasta que el paciente es sin dolor o se ha logrado el máximo posible alivio sin efectos secundarios intolerables. Si la presentación inicial es el dolor oncológico severo, debe omitirse este proceso paso a paso y un opioide fuerte debe iniciarse inmediatamente en combinación con un analgésico no opiáceo.[24]

Algunos autores impugnar la validez de la segunda etapa (leves opioides) y, señalando a su toxicidad más alta y la baja eficacia, argumentan que los opiáceos leves podrían ser reemplazados por pequeñas dosis de opiáceos fuertes (con la posible excepción de tramadol debido a su demostrada eficacia en el dolor por cáncer, su especificidad para el dolor neuropático y su bajas propiedades sedativas y reducido potencial para la depresión respiratoria en comparación con los opioides convencionales).[24]

Más de la mitad de los pacientes con cáncer avanzado y dolor necesitarán opiáceos fuertes, y éstos en combinación con analgésicos no opiáceos pueden producir analgesia aceptable en 70-90 por ciento de los casos. Deterioro cognitivo y la sedación generalmente ocurren con la dosis inicial o un aumento significativo en dosis de un opioide fuerte, pero mejoran después de una semana o dos de dosificación constante. Antiemético y laxante tratamiento debe iniciarse simultáneamente con opiáceos fuertes, para contrarrestar las habituales náuseas y estreñimiento. Náuseas normalmente se resuelve después de dos o tres semanas de tratamiento, pero los laxantes tendrá que mantenerse agresivamente.[24]

Analgésicos deben no tomarse "a demanda" sino "el reloj" (cada 3 – 6 horas), con cada dosis entregada antes de la dosis anterior ha desaparecido, en dosis suficientemente altas para garantizar el alivio del dolor continuo. Los pacientes que toman morfina de liberación lenta también deben proporcionarse de liberación inmediata ("rescatar") morfina para usar cuando sea necesario, para dolor espigas (dolor intercurrente) que no son suprimidos por la medicación habitual.[24]

Analgesia oral es el modo más simple y más barato de la entrega. Otras rutas de entrega como sublingual, tópico, parenteral, rectal o la columna vertebral se debe considerar si la necesidad es urgente, o en caso de vómitos, Golondrina deteriorada, obstrucción del tracto gastrointestinal, absorción deficiente o coma.[24] Pruebas actuales sobre la efectividad de fentanilo parches transdérmicos para controlar el cáncer crónico dolor es débil pero pueden reducir las quejas de estreñimiento en comparación con la morfina oral.[30]

Hígado y enfermedad renal pueden afectar la actividad biológica de los analgésicos. Cuando estos pacientes son tratados con opiáceos orales que deben ser supervisados para que la posible necesidad de reducir la dosis, prolongar los intervalos de dosificación, o cambiar a otros opiáceos y otras modalidades de la entrega.[24] El beneficio de fármacos antiinflamatorios no esteroideos debe ser ponderado contra sus riesgos gastrointestinales, cardiovasculares y renales.[13]

No todo dolor cede completamente a clásicos analgésicos y medicamentos que tradicionalmente no se consideran analgésicos pero que reducen el dolor en algunos casos, tales como esteroides o bifosfonatos, pueden emplearse simultáneamente con analgésicos en cualquier etapa. Antidepresivos tricíclicos, clase I antiarrítmicos, o anticonvulsivos son los fármacos de elección para el dolor neuropático. Hasta el 90 por ciento de los pacientes con muerte utilizan tales"adyuvantes". Muchos adyuvantes conllevan un riesgo significativo de complicaciones serias.[24]

Reducción de la ansiedad puede reducir el malestar del dolor pero es menos efectiva para el dolor moderado y severo.[31] Desde ansiolíticos tales como benzodiazepinas y los principales tranquilizantes Añadir a la sedación, sólo deben utilizarse para dirección ansiedad, depresión, espasmo perturbado sueño o del músculo.[24]

Interventional

Artículo principal: Manejo del dolor intervencionista

Si el régimen adyuvante y analgésico recomendado anteriormente no releva dolor adecuadamente, modos adicionales de intervención están disponibles.[32]

Radiación

Radioterapia se utiliza cuando el tratamiento farmacológico es capaz de controlar el dolor de un tumor en crecimiento, tales como en hueso metastisis (más comúnmente), la penetración de los tejidos blandos, o la compresión de los nervios sensitivos. A menudo, dosis bajas son adecuadas para producir analgesia, probablemente debido a la reducción de presión o, posiblemente, interferencia con la producción del tumor de dolor-promover los productos químicos.[33] Radiofármacos que atacan tumores específicos han utilizado para tratar el dolor de las enfermedades metastáticas. Alivio puede ocurrir dentro de una semana de tratamiento y puede durar de dos a cuatro meses.[32]

Bloqueo neurolítico

Artículo principal: Bloqueo neurolítico

A bloqueo neurolítico es la lesión deliberada de un nervio por la aplicación de productos químicos (en cuyo caso el procedimiento se llama"neurolisis") o agentes físicos tales como congelación o calefacción ()"neurotomy").[34] Estas intervenciones causan la degeneración de las fibras del nervio y temporal interferencia con la transmisión de señales de dolor. En estos procedimientos, la fina capa protectora alrededor de la fibra del nervio, el lámina basal, se conserva así, como una fibra dañada regrows, viaja dentro de su tubo de lámina basal y se conecta con el extremo suelto correcto, y la función puede ser restaurada. Corte quirúrgico de un nervio corta estos tubos de lámina basal y sin ellos para canalizar las fibras rebrote de sus conexiones perdidas, un doloroso neuroma o dolor del deafferentation se puede desarrollar. Por esta razón el neurolítico es preferido sobre el bloque quirúrgico.[35]

Un bloque de breve "ensayo" con anestésico local debe ser juzgado ante el bloque neurolítico reales, para determinar la eficacia y detectar efectos secundarios.[32] El objetivo de este tratamiento es la eliminación del dolor, o la reducción del dolor hasta el punto donde los opioides pueden ser eficaces.[32] Aunque el bloqueo neurolítico carece de estudios de resultados a largo plazo y guías basadas en evidencia para su uso, para pacientes con cáncer progresivo y dolor incurable de lo contrario, puede desempeñar un papel esencial.[35]

Corte o la destrucción del tejido nervioso

Drawing of cross-section of the spinal cord
Sección transversal de la médula espinal mostrando la columna dorsal y el anterolateral extensiones spinothalamic

Corte quirúrgico o destrucción de periférica o Central tejido nervioso ahora es raramente utilizado en el tratamiento del dolor.[32] Los procedimientos incluyen la neurectomía, Cordotomía, las lesiones de zona de entrada raíz dorsal y cingulotomía.

Cortar o eliminación de los nervios (neurectomía) se utiliza en pacientes con la esperanza de vida corta que son apropiados para la terapia con medicamentos debido a la ineficacia o la intolerancia. Debido a los nervios llevan a menudo fibras sensoriales y de motoras, deficiencia motora es un posible efecto secundario de la neurectomía. Un resultado común de este procedimiento es "el dolor del deafferentation" donde, 6 – 9 meses después de la cirugía, dolor vuelve con mayor intensidad.[36]

Cordotomía consiste en fibras nerviosas de corte que se ejecutan en el cuadrante frontal/lateral (anterolateral) de la médula espinal, llevando las señales de calor y dolor al cerebro. Tumor de Pancoast dolor ha sido tratada eficazmente con las lesiones entrada zona raíz dorsal (destrucción de una región de la médula espinal donde señales de dolor periférico transversal a las fibras de la médula espinal); es una cirugía mayor que conlleva el riesgo de efectos secundarios neurológicos significativos. Cingulotomía consiste en cortar fibras nerviosas en el cerebro. Reduce el malestar del dolor (sin afectar su intensidad), pero puede tener cognitiva efectos secundarios.[36]

Hipofisectomia

Hipofisectomia es la destrucción de la glándula pituitariay ha sido utilizado con éxito en mama metastásico y el dolor de cáncer de próstata.[36]

Analgesia controlada por el paciente

Drawing of cross-section of spinal cord
Sección transversal de la médula espinal, mostrando la cavidad subaracnoidea, duramadre y nervios espinales raíces incluyendo la raíz dorsal ganglio
Artículo principal: Analgesia controlada por el paciente
Bomba intratecal
Un bomba intratecal infunde un opioide como morfina directamente en el fluido espacio lleno (la cavidad subaracnoidea) entre la médula espinal y su vaina protectora, proporcionando mejorado analgesia con reducidos efectos secundarios sistémicos. Esto puede reducir el nivel de dolor en casos de lo contrario insuperables. Un ansiolítico o un analgésico opio y anestésicos locales también pueden ser infundidos junto con los opioides. [32] [36]
Catéter epidural a largo plazo
La capa externa de la vaina que rodea la médula espinal se llama el duramadre. Entre esto y el entorno vértebras es el espacio epidural, llena de tejido conjuntivo, grasa y vasos sanguíneos y atravesada por las raíces nerviosas espinales. A catéter epidural a largo plazo puede insertarse en este espacio de tres a seis meses, para entregar los anestésicos o analgésicos. La línea de transporte de la droga puede ser roscada debajo de la piel a emerger en el frente del paciente, un proceso llamado "túnel", recomienda con el uso a largo plazo para reducir la posibilidad de cualquier infección en el sitio de salida alcanza el espacio epidural. [32]

Estimulación de la médula espinal

La estimulación eléctrica de la columnas dorsales de la médula espinal puede producir analgesia. En primer lugar, los conductores están implantados, guiados por informe del paciente y fluoroscopia, y el generador se usa externamente por varios días evaluar la eficacia. Si el dolor se reduce en más de la mitad, la terapia se considera conveniente. Se corta un pequeño bolsillo en el tejido debajo de la piel de las nalgas superiores, pared del pecho o abdomen y los conductores están roscados debajo de la piel en el sitio de estimulación para el bolsillo, donde están vinculados al generador perfectamente ajustada.[36] Parece ser más útil con neuropático y isquémica el dolor que dolor nociceptivo, pero la evidencia actual es demasiado débil como para recomendar su uso en el tratamiento del dolor por cáncer.[37][38]

Estimulación cerebral profunda

Estimulación eléctrica continua de estructuras profundas dentro del cerebro ha producido resultados impresionantes con algunos pacientes pero los resultados varían y adecuada selección del paciente es importante. Un estudio[39] de 17 pacientes con dolor intratable cáncer encontraron que trece eran prácticamente libre de dolor y solamente cuatro requieren analgésicos opioides sobre liberación del hospital después de la intervención. Más en última instancia recurrir a opioides, generalmente en las últimas semanas de vida.[37]

Medicina complementaria y alternativa

Debido a la mala calidad de la mayoría de los estudios de medicina complementaria y alternativa en el alivio del dolor por cáncer, no es posible recomendar la integración de estas terapias en el manejo del dolor por cáncer. Hay pruebas débiles para un beneficio modesto de hipnosis; estudios de terapia de masaje producido resultados contradictorios y no encuentran el alivio del dolor después de 4 semanas; Reiki y toque la terapia resultados no fueron concluyentes; la acupuntura, el más estudiado ese tratamiento, no ha demostrado ningún beneficio como analgésico adjunto en dolor por cáncer; la evidencia para la terapia musical es equívoca; y algunas intervenciones herbarias tales como PC-SPES, muérdago y enana son conocidas por ser tóxicos para algunos pacientes con cáncer. La evidencia más prometedor, aunque todavía débil, es para las intervenciones cuerpo-mente como biorretroalimentación y técnicas de relajación.[8]

Barreras al tratamiento

A pesar de la publicación y disponibilidad inmediata de simple y efectivo basado en la evidencia pautas de manejo por el dolor el Organización Mundial de la salud (OMS)[5] y otros,[6] muchos proveedores de atención médica tienen una pobre comprensión de los aspectos clave del manejo del dolor, incluyendo evaluación, dosificación, tolerancia, adicción, y efectos secundarios, y muchos no saben que dolor se puede controlar bien en la mayoría de los casos.[24][40] En Canadá, por ejemplo, veterinarios Obtenga capacitación cinco veces más dolor que lo médicos y tres veces más entrenamiento que las enfermeras.[41] Los médicos pueden undertreat dolor debido al temor de ser auditada por un organismo regulador.[8]

Problemas sistémicos institucionales en la entrega del manejo del dolor incluyen la falta de recursos para la formación adecuada de los médicos, las limitaciones de tiempo, falta de remitir a los pacientes para el tratamiento del dolor en el ajuste clínico, reembolso seguro insuficiente para controlar el dolor, la falta de suficientes existencias de medicamentos para el dolor en las zonas más pobres, las políticas del gobierno anticuado en manejo del dolor de cáncer y los gobiernos excesivamente complejas o restrictivo y normas institucionales sobre la prescripción, suministro y administración de medicamentos opiáceos.[8][24][40]

Los pacientes no pueden reportar dolor debido a los costos de tratamiento, la creencia de que el dolor es inevitable, una aversión a efectos secundarios del tratamiento, miedo de desarrollar adicción ni tolerancia, temor de distraer al médico de tratar la enfermedad,[40] o temor de enmascarar un síntoma que es importante para el seguimiento del progreso de la enfermedad. Los pacientes pueden ser reacios a tomar analgésicos adecuados porque son conscientes de sus pronóstico, o que estén dispuestos a aceptar su diagnóstico.[42] Paciente no reportar dolor o equivocada renuencia a tomar medicamentos para el dolor puede ser superado por entrenamiento sensible.[24][40]

Epidemiología

Cincuenta y tres por ciento de todos los pacientes con cáncer, el 59% de los pacientes que reciben tratamiento contra el cáncer, 64 por ciento de los pacientes con enfermedad metastásica o avanzado y 33 por ciento de los pacientes después de la terminación del dolor experiencia tratamiento curativo.[43] Evidencia de la prevalencia del dolor en cáncer recién diagnosticado es escasa. Un estudio encontró que el dolor en 38 por ciento de los casos recién diagnosticados, encontró otro 35% de pacientes nuevos había experimentado dolor en las dos semanas anteriores, mientras que otro reportó que el dolor era un síntoma temprano de 18-49 por ciento de los casos. Más de un tercio de los pacientes con dolor por cáncer describen el dolor como moderada o severa.[43]

Los tumores primarios en las ubicaciones siguientes están asociados con una relativamente alta prevalencia de dolor:[44][45]

  • Cabeza y cuello (67 a 91 por ciento)
  • Próstata (56 a 94 por ciento)
  • Útero (de 30 a 90%)
  • El sistema genitourinario (58 a 90 por ciento)
  • Mama (40 y 89 por ciento)
  • Páncreas (72 a 85 por ciento)
  • Esófago (56 a 94 por ciento)

Todos los pacientes con avanzada mieloma múltiple o avanzado sarcoma es probable que experimente dolor.[45]

Consideraciones éticas y jurídicas

El Pacto Internacional de derechos económicos, sociales y culturales obliga a las Naciones signatarias a poner a disposición de aquellos dentro de sus fronteras el tratamiento del dolor como una obligación bajo el derecho humano a la salud. La imposibilidad de tomar las medidas razonables para aliviar el sufrimiento de aquellos en el dolor puede ser vista como falta de protección contra el trato inhumano y degradante en el artículo 5 de la Declaración Universal de los derechos humanos.[46] El derecho a la adecuada atención paliativa ha sido afirmado por la Corte Suprema en dos casos, Vacco v. Quill y Washington v. Glucksberg, que fueron decididos en 1997.[47] Este derecho también ha sido confirmado en la ley orgánica, como en el negocio de California y 22 código profesional y en otros precedentes jurisprudenciales en tribunales de circuito y en otros tribunales de revisión en los Estados Unidos.[48] El tratamiento médico de 1994 el acto de la Australian Capital Territory afirma que un "paciente bajo el cuidado de un profesional de la salud tiene derecho a recibir alivio de dolor y sufrimiento en la medida que sea razonable en las circunstancias".[46]

Los médicos y las enfermeras tienen una obligación ética para asegurarse de que el consentimiento para el tratamiento del dolor es retenido o dado es, siempre que sea posible, retenida o dada por un paciente completamente informado. Los pacientes o sus tutores deben estar informados de los graves riesgos y los efectos secundarios comunes de los tratamientos del dolor. Lo que parece ser un riesgo aceptable obviamente o hacer daño a un profesional puede ser inaceptable para el paciente. Por ejemplo, los pacientes que experimentan dolor en movimiento pueden estar dispuestos a renunciar a opiáceos fuertes para poder disfrutar de estar alerta durante sus períodos sin dolor, mientras que otros elegiría la sedación durante las 24 horas con el fin de permanecer libre de dolor. El proveedor de cuidado no debe insistir sobre el tratamiento que el paciente rechaza y no debe proporcionar tratamiento que cree que el proveedor es más dañino o más riesgosos que los posibles beneficios pueden justificar.[42]

Algunos pacientes – sobre todo aquellos que están enfermos, pueden no querer involucrarse en la toma decisiones de manejo de dolor y podrán delegar tales opciones a sus proveedores de tratamiento. La participación del paciente es un derecho, no una obligación, y aunque reducida participación paciente podría resultar en menos óptimo manejo del dolor, su elección debe ser respetada.[42]

Como profesionales médicos se convierten mejor informados acerca de la relación interdependiente entre el dolor físico, emocional, social y espiritual y el beneficio demostrado al dolor físico de la mitigación de estas otras formas de sufrimiento, que estén dispuestos a cuestionar al paciente y familia acerca de las relaciones interpersonales. A menos que el paciente ha solicitado dicha intervención psicosocial – o por lo menos libremente consentido tal cuestionamiento – esto sería una intrusión éticamente injustificable en asuntos personales del paciente (análogos a proporcionar drogas sin el consentimiento informado del paciente).[42]

La obligación de un profesional médico para aliviar el sufrimiento de vez en cuando puede entrar en conflicto con la obligación de prolongar la vida. Si un paciente terminal prefiere ser indoloras, a pesar de un alto nivel de sedación y un riesgo de acortamiento de su vida, debe proporcionarse con su alivio del dolor deseado (a pesar del costo de sedación y una vida posiblemente ligeramente más corta). Donde el paciente es incapaz de estar involucrado en este tipo de decisión, la ley y la profesión médica en el Reino Unido permiten al médico asumir que el paciente prefiere ser indoloro, y por lo tanto el proveedor puede prescribir y administrar analgesia adecuada, incluso si el tratamiento puede acelerar ligeramente la muerte. Se tiene que la causa subyacente de la muerte en este caso es la enfermedad y no el manejo del dolor es necesario.[42]

Una justificación filosófica para el enfoque mencionado es el doctrina del doble efecto, donde justificar un acto que implica tanto un buen y un mal efecto, cuatro condiciones son necesarias:

  • la ley debe ser buena total (o por lo menos moralmente neutral)
  • la persona que actúa debe tener la intención solamente el buen efecto, con el efecto mal considerado como un efecto secundario no deseado
  • el efecto negativo no debe ser la causa del buen efecto
  • el buen efecto debe compensar el efecto negativo.

Como oncólogo que pretende tratar el cáncer puede prever, pero no pretende causar náuseas, así que un médico tratar el sufrimiento puede ver el riesgo de, pero no piensa, acortar un poco la vida del paciente.[42][49]

Véase también

  • Cuidados paliativos
  • Manejo del dolor

Trabajos citados

  • Fitzgibbon, DR; Loeser, JD (2010). Dolor por cáncer: evaluación, diagnóstico y tratamiento. Filadelfia. ISBN1-60831-089-2.

Referencias

  1. ^ a b Hanna, Magdi; Zylicz, Zbigniew (Ben), eds (01 de enero de 2013). Dolor por cáncer. Springer. págs. vii y 17. ISBN978-0-85729-230-8.
  2. ^ Marco fiscal. Epidemiología del dolor por cáncer. Curr dolor dolor de cabeza Rep. 2011; 15 (4): 231-4. Doi:10.1007/s11916-011-0208-0. PMID 21556709.
  3. ^ a b c Sheinfeld Gorin S, Krebs P, H, Badr et al. (Febrero de 2012). "Meta-análisis de las intervenciones psicosociales para reducir el dolor en pacientes con cáncer". J. Clin. Oncology. 30 (5): 539 – 47. Doi:10.1200/JCO.2011.37.0437. PMID22253460.
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