Error del piloto

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Accidente de 1994 B-52 Fairchild Air Force Base, causado por el vuelo del avión más allá de sus límites operacionales. Aquí se ve el avión en un banco irrecuperable, momentos antes del accidente. Este incidente se utiliza ahora en los ambientes de la aviación militar y civil como un estudio de caso en la enseñanza de recursos de tripulación gestión.
Trayectoria de vuelo real (rojo) de TWA vuelo 3 de salida al desplome del punto)vuelo controlado en terreno). Línea azul muestra el curso de Las Vegas nominal, mientras que verde es un curso típico de Boulder. El piloto utiliza accidentalmente el curso saliente de roca en lugar del curso apropiado de Las Vegas.
The locations of the accident and departure airports shown on a map of Brazil.
Maraba Airport
Maraba Airport
Belem Airport
Aeropuerto de Belem
Pilot error
Ubicación del aterrizaje después de quedarse sin combustible y salida o destino aeropuertos de la Vuelo 254 de Varig (error de navegación).
Pista de aterrizaje colisión causado por tomar la ruta equivocada de rodaje (rojo en vez de verde), como la torre de control no había dado instrucciones claras. El accidente ocurrió en la espesa niebla.
El Desastre de Tenerife ahora sirve como un ejemplo clásico. [1] Debido a varios desencuentros, el vuelo KLM intentó despegar, mientras que el vuelo de Pan Am todavía estaba en la pista. El aeropuerto fue acomodar a un número inusualmente grande de aviones de gran tamaño, dando por resultado la interrupción del uso normal de calles de rodaje.
El altímetro de diseño 3p es uno de los más propensos a leer mal por los pilotos (una de las causas de la UA 389 y G-AOVD se bloquea).

Error del piloto (a veces llamado error de cabina) es una decisión, acción o inacción por un piloto o tripulación de una aeronave determinada para ser una causa o factor que contribuía en un accidente o incidente. Error del piloto puede ser un error, supervisión, lapso en el juicio, o no ejercer debida diligencia por los pilotos durante el desempeño de sus funciones.

Las causas de error experimental son debido a limitaciones humanas psicológicas y fisiológicas y diversas formas de gestión de amenaza y error se han implementado en programas piloto de formación para enseñar a las miembros de la tripulación a inminente todas las situaciones que se presentan en el transcurso de un vuelo.

Una visión más amplia de cómo factores humanos encaja en una sistema de ahora se considera habitual por los investigadores del accidente al examinar la cadena de acontecimientos que condujeron al accidente.[2][3]

Contenido

  • 1 Descripción
  • 2 Causas de Error del piloto
    • 2.1 Amenazas
    • 2.2 Errores
    • 2.3 Toma de decisiones
    • 2.4 Enfermedad psicologica
  • 3 Amenaza y Error Management (TEM)
    • 3.1 Auditoría de seguridad de las operaciones de línea (LOSA)
    • 3.2 Gestión de recursos de tripulación (CRM)
      • 3.2.1 Aplicación y la eficacia de CRM
    • 3.3 Administración de tareas de la carlinga (CTM)
    • 3.4 Listas de comprobación
  • 4 Ejemplos notables
  • 5 Véase también
  • 6 Referencias

Descripción

Generalmente en un accidente causado por error del piloto, se supone que el piloto al mando (capitán) comete un error sin querer. Sin embargo, un descuido intencional para un procedimiento operativo estándar (o advertencia) todavía se considera ser un error del piloto, incluso si las acciones del piloto justificadas acusaciones penales.[citación necesitada]

Error del piloto es un error de decisión o acción por los pilotos cuando hay una emergencia. Como el comandante del avión, piloto siempre es considerado para ser uno de los factores más importantes ya que la decisión del piloto que determinan todo en el plano, puede verse afectado por innumerables elementos externos. Aunque estas limitaciones, los resultados indican el valor de ese análisis de patrones de accidente podría tener para la mejora de la seguridad de pasajeros.[4]

El piloto puede ser un factor incluso durante condiciones climáticas adversas si el cuerpo de investigación considera que el piloto no ejercitó diligencia.[citación necesitada] La responsabilidad del accidente en tal caso dependería de si el piloto podría razonablemente saber del peligro y si él o ella tomó medidas razonables para evitar el problema de tiempo.[citación necesitada] Volando en un huracán (para más propósitos de la investigación legítima) se consideraría error experimental;[¿investigación original?] volando en un MicroBurst no se consideraría error experimental si no era perceptible por el piloto, o en el tiempo antes de que era entendido este peligro.[¿investigación original?] Algunos fenómenos del tiempo (tales como turbulencia de aire claro – o ondas de montaña) son difíciles de evitar, especialmente si la aeronave involucrada es el primer avión para encontrar el fenómeno en un área determinada en un momento determinado.[¿investigación original?]

Colocar el error experimental como causa de un accidente de aviación ha sido a menudo polémico. Por ejemplo, el NTSB gobernó[citación necesitada] que el desplome de American Airlines Vuelo 587 fue debido a la falta del timón, que fue causado por "entradas pedal de timón innecesario y excesivo" por parte del copiloto que estaba operando la aeronave en el momento. Abogados para el copiloto, quien fue muerto en el accidente, sostienen que American Airlines' pilotos no tenían nunca ha sido debidamente capacitados sobre entradas extremas del timón.[citación necesitada] Los abogados también afirmaron que la falta del timón fue realmente causada por un defecto en el diseño de la Airbus A300 aviones y que entradas de timón del co piloto no deben haber causado el fracaso catastrófico del timón que condujeron al accidente que mató a 265 personas.[citación necesitada]

Los investigadores modernos accidente intentan evitar el palabras "error del piloto", como el alcance de su trabajo es determinar la causa de un accidente, en lugar de atribuir la culpa. Además, cualquier intento de culpar a los pilotos no tiene en cuenta que son parte de un sistema más amplio, que a su vez puede ser culpa de su fatiga, presión de trabajo o falta de formación.[3] OACI y sus Estados miembros por lo tanto adoptaron el modelo de Reason en 1993 en un esfuerzo por entender mejor el papel de los factores humanos en accidentes de aviación.[5]

Así, el error experimental es una de las principales causas de accidentes aéreos. Durante el año 2004, error del piloto fue señalado para ser la razón primaria de 78,6% desastrosos GA (general) de accidentes de aviación y como la principal causa de 75,5% de los accidentes de aviación general en los Estados Unidos.[6] Errores experimentales están relacionados con múltiples causas. Decisión de errores pueden ser causados por varios factores tales como tendencias, prejuicios, así como averías al humano procede la información que viene en. Para el piloto en la aviación, estos errores son altamente producir no sólo errores, sino también muertes.[7]

Causas de Error del piloto

Los pilotos trabajan en entornos complejos y rutinariamente están expuestos a grandes cantidades de estrés situacional en el trabajo, induciendo a error del piloto que puede resultar en una amenaza para la seguridad de vuelo. Mientras que los accidentes aéreos son infrecuentes, son muy visibles y a menudo implican pérdida masiva de vida. Por esta razón, la investigación sobre factores causales y las metodologías de mitigación del riesgo asociado a error del piloto es exhaustiva. Error del piloto resulta de limitaciones psicológicas y fisiológicas inherentes a los seres humanos. "Causas de error son fatiga, carga de trabajo y el miedo como sobrecarga cognitiva, pobre comunicaciones interpersonales, imperfecto procesamiento de la informacióny la deficiente toma de decisiones. " [8] En el transcurso de cada vuelo, equipos intrínsecamente son sometidos a una variedad de amenazas externas y cometen una serie de errores que tienen el potencial de afectar negativamente la seguridad de la aeronave.[9]

Amenazas

El término "amenaza" se define como cualquier evento "externo a tripulación de vuelode influencia que puede aumentar la complejidad operativa de un vuelo". [10] Las amenazas pueden además dividirse en amenazas ambientales y amenazas de la línea aérea. Las amenazas ambientales son en última instancia hacia fuera, de manos de miembros de la tripulación y la compañía aérea, como no se aferran ninguna influencia "adversos condiciones del tiempo, peligrosas, control del tráfico aéreo deficiencias, choques con aves y elevado terreno. [10] Por el contrario, las amenazas de la línea aérea no son manejables por la tripulación de vuelo, pero pueden ser controladas por la dirección de la aerolínea. Estas amenazas incluyen "averías de aviones, interrupciones de la cabina, presión de funcionamiento, suelo rampa errores y eventos, eventos de cabina e interrupciones, errores de mantenimiento de planta e insuficiencias de manuales y cartas.[10]

Errores

El término "error" se define como cualquier acción o inacción lleva a la desviación de equipo o intenciones organizativas.[8] Error se debe a limitaciones humanas fisiológicas y psicológicas tales como enfermedad, medicamentos, estrés, abuso de alcohol/drogas, fatiga, emoción etc.. Error es inevitable en los seres humanos y principalmente accidentes relacionados con el funcionamiento y comportamiento.[11] Errores pueden variar de incorrecta ajuste del altímetro y desviaciones de curso de vuelo a los errores más graves como superior a la máxima velocidad estructural u olvidarse de colocar las aletas de aterrizaje o despegue.

Toma de decisiones

Razones de informes negativos de accidentes incluyen personal que formularios de entrada de datos demasiado ocupado, confuso, falta de capacitación y menos educación, falta de retroalimentación al personal sobre datos informados y punitivas culturas organizacionales.[12] Wiegmann y Shappell inventaran tres modelos cognitivos para analizar aproximadamente 4.000 piloto factores asociados con más de 2.000 accidentes de Aviación Naval de Estados Unidos. Aunque los tres modelos cognitivos tiene ligera diferencia en los tipos de errores los tres conducen a la misma conclusión: errores de juicio.[13] Hay tres pasos que son la toma de decisiones, establecimiento de metas y selección de estrategia errores. Todos aquellos fueron altamente relacionadas con accidentes primarios.[13] Por ejemplo, en 28 de diciembre de 2014, 8501 vuelo de AirAsia, que lleva siete miembros de la tripulación y los 155 pasajeros, se estrelló en el mar de Java debido a varios errores fatales del capitán en la condición de mal tiempo. en este caso, el capitán decidió ajustar la altitud del vuelo en el alto índice que no es aceptable.[14]

Enfermedad psicologica

El tratamiento psicológico y necesidades de los pilotos siempre enumerados en la ley de aviación y aplicadas por las compañías aéreas individuales. Frente a múltiples desafíos especiales, los pilotos deben ejercer el control en ambientes complicadas. Enfermedad psicológica por lo general se define como un daño físico, mental, o daño social, no deseado o complicación que resulta en incapacidad, muerte o incremento del uso de los recursos sanitarios.[15] Debido a los problemas fisiológicos como jet-lag, los pilotos se sienten incómodos después de largas horas vuelos. Enfermedad psicologica es considerado como un problema principal para los pilotos que también habían causado varios accidentes mortales en el pasado.[16]

Vuelo 185 de SilkAir El 19 de diciembre de 1997, vuelo 185 se estrelló en el río de Musi cerca Palembang en Sumatra meridional. Los 97 pasajeros y siete tripulantes murieron a bordo. Después de la investigación del accidente, toda la evidencia señala al capitán que llegó a la conclusión que un accidente suicidio planificado.

EgyptAir vuelo 990 El 31 de octubre de 1999, el Boeing 767 se estrelló en el océano Atlántico al sur de Nantucket Island, Massachusetts. Todas las 217 personas a bordo murieron. Aunque el resultado nunca había sido demostrado, el desplome era considerado como una acción deliberada por el primer oficial de socorro.[17]

Vuelo Germanwings 9525 El 24 de marzo de 2015, el avión, vuelo 9525 se estrelló en los Alpes franceses. Todos los 144 pasajeros y seis tripulantes murieron. Como el copiloto del avión, Andreas Lubitz había sido tratado por tendencias suicidas y sido prohibido para trabajar por un médico. Lubitz ocultó esta información de su empleador. Durante el vuelo, la puerta fue cerrada por Lubitz y el capitán no pudo entrar antes Lubitz causado deliberadamente el avión estrellarse en una montaña.

Amenaza y Error Management (TEM)

NOSOTROS. implica la efectiva detección y respuesta a factores internos o externos que tienen el potencial para degradar la seguridad de las operaciones de la aeronave.[9] Métodos de enseñanza TEM estrés replicabilidad o fiabilidad de rendimiento en situaciones recurrentes.[18] TEM pretende preparar equipos con la "capacidad coordinativa y cognitiva para manejar tanto rutina y sorpresas imprevistas y anomalías".[18] El resultado deseado de formación TEM es el desarrollo de 'resiliencia'. Resiliencia, en este contexto, es la capacidad de reconocer y actuar de forma adaptativa a trastornos que pueden ser encontradas durante las operaciones de vuelo. Formación de TEM se presenta en diversas formas, con diferentes grados de éxito. Algunos de estos métodos de entrenamiento incluyen la recolección de datos utilizando la auditoría de seguridad de operaciones de línea (LOSA), aplicación de gestión de recursos de tripulación (CRM), gestión de tareas de la carlinga (CTM) y el uso integrado de listas en ambos comercial y aviación general. Algunos otros recursos en aviones más modernos que ayudan a minimizar el riesgo y la gestión de amenaza y error sistemas aéreos de colisión y evitación (ACAS) y sistemas de alerta de proximidad de tierra (GPWS).[19] Con la consolidación de sistemas de ordenador de a bordo y la aplicación de la adecuada formación de pilotos, aerolíneas y miembros del equipo buscan para mitigar los riesgos inherentes asociados con los factores humanos.

Auditoría de seguridad de las operaciones de línea (LOSA)

LOSA es un programa estructurado de observación diseñado para recolectar datos para el desarrollo y mejora de las contramedidas a errores operacionales.[20] A través del proceso de auditoría, observadores entrenados son capaces de recopilar información sobre los procedimientos normales, protocolo y toma de decisiones equipos de vuelo realizar frente a las amenazas y errores durante el funcionamiento normal. Estos datos por análisis de amenaza y error están útiles para examinar comportamiento piloto en relación con el análisis de la situación. Proporciona una base para la ulterior aplicación de procedimientos de seguridad o capacitación ayudar a mitigar los riesgos y errores.[10] Observadores en vuelos que son objeto de la auditoría normalmente observan lo siguiente:[20]

  • Posibles amenazas a la seguridad
  • Cómo las amenazas están dirigidas por los miembros del equipo
  • Generan los errores de las amenazas
  • Cómo miembros de la tripulación gestión estos errores (acción o inacción)
  • Conductas específicas asociadas con incidentes y accidentes de aviación

LOSA fue desarrollado para asistir a las prácticas de manejo de recursos de tripulación en la reducción de errores humanos en las operaciones de vuelo complejo.[10] LOSA produce datos beneficiosos que revela cómo muchos errores o amenazas son encontradas por vuelo, el número de errores que pudieran haber entrañado una seria amenaza a la seguridad y corrección de equipo acción o inacción. Este dato ha demostrado para ser útil en la identificación de qué temas deben abordarse en la formación y el desarrollo de técnicas CRM.[10]

Gestión de recursos de tripulación (CRM)

CRM es el "uso efectivo de todos los recursos disponibles por los individuos y equipos de forma segura y efectiva de lograr una misión o tarea, así como identificar y administrar las condiciones que conducen al error."[21] CRM formación ha sido integral y obligatorio para la mayoría de los programas piloto de formación y ha sido el estándar aceptado para el desarrollo de habilidades de factores humanos para las líneas aéreas y equipos de aire. Aunque no no universal programa de CRM, las líneas aéreas generalmente personalizar su entrenamiento para satisfacer mejor las necesidades de la organización. Los principios de cada programa son generalmente alineados. Según la Armada de Estados Unidos, hay siete habilidades críticas de CRM:[21]

  • Toma de decisiones -el uso de la lógica y juicio para tomar decisiones basados en información disponible
  • Asertividad -voluntad de participar y una posición determinada hasta que convencido por hechos que otra opción es más correcto
  • Análisis de misión - capacidad para desarrollar planes de contingencia a corto y largo plazo
  • Comunicación -clara y precisa el envío y recepción de información, instrucciones, órdenes y útil información
  • Liderazgo -capacidad para dirigir y coordinar las actividades de los pilotos y miembros de la tripulación
  • Capacidad de adaptación/ Flexibilidad - capacidad de alterar el curso de acción debido al cambio de situaciones o la disponibilidad de nueva información
  • Conocimiento de la situación -capacidad de percibir el entorno en tiempo y espacio y comprender su significado

Estas siete habilidades constituyen la base fundamental para la coordinación de la tripulación aérea eficaz. Con el desarrollo y uso de estas habilidades fundamentales, equipos de vuelo "destacan la importancia de identificar la dinámica de equipo para reducir los errores humanos que llevan a accidentes de aviación y factores humanos."[21]

Aplicación y la eficacia de CRM

Desde la implementación del CRM alrededor de 1979, tras la necesidad de mayor investigación sobre la gestión de los recursos por NASA, la industria de la aviación ha experimentado una tremenda evolución de la aplicación de procedimientos de entrenamiento CRM.[22] Las aplicaciones de CRM se ha desarrollado en una serie de generaciones:

  • Primera generación: hizo hincapié en Psicología individual y la prueba, donde podrían realizarse correcciones de comportamiento.
  • Segunda generación: aparece un cambio de enfoque a la dinámica de grupo de cabina.
  • Tercera evolución: diversificación del alcance y énfasis en equipos de entrenamiento en cómo ellos deben funcionar dentro y fuera de la cabina.
  • Cuarta generación: Procedimiento CRM integrado en formación, permitiendo a las organizaciones adaptar el entrenamiento a sus necesidades.
  • Quinta generación (actual): reconoce que el error humano es inevitable y proporciona información para mejorar los estándares de seguridad.[23]

Hoy en día, CRM es había implementado a través de piloto y sesiones de entrenamiento del equipo, simulaciones y a través de interacciones con mayor vuelo y personal de instructores como vuelos informativas e intrahospitalario. Aunque es difícil medir el éxito de los programas CRM, los estudios han sido concluyentes de que existe una correlación entre los programas CRM y mejor gestión del riesgo.[23]

Administración de tareas de la carlinga (CTM)

Múltiples fuentes de información se pueden tomar desde una misma interfaz aquí. Los pilotos pueden obtener información del indicador de actitud, altitud o velocidad del aire en una exploración.

Administración de tareas de cabina (MC) es la "gestión nivel actividad pilotos realizan como iniciar, supervisar, dar prioridad y terminar las tareas de la cabina".[24] Una 'tarea' se define como un proceso que se lleva a cabo para lograr un objetivo (es decir. volar hacia un waypoint, descender a una altura deseada).[24] Formación de la CTM se centra en enseñar a miembros de la tripulación manejar tareas concurrentes que compiten por su atención. Esto incluye los siguientes procesos:

  • Iniciación de la tarea - cuando existen las condiciones apropiadas
  • Tarea de monitoreo - evaluación del progreso de la tarea y el estado
  • Priorización de tareas - en relación con la importancia y urgencia para la seguridad
  • Asignación de recursos - asignación de recursos humanos y máquina para tareas que necesitan completar
  • Tarea interrupción - suspensión de tareas de prioridad baja de recursos para ser asignados a tareas de prioridad más alta
  • Reanudación de la tarea - seguir previamente interrumpido las tareas
  • Terminación de la tarea - la terminación o medias de las tareas

La necesidad de formación de la CTM es el resultado de la capacidad de las instalaciones de atención humanas y las limitaciones de la memoria de trabajo. Miembros de la tripulación pueden dedicar más recursos físicos o mentales a una tarea concreta que exige prioridad o requiere la inmediata seguridad de los aviones.[24] CTM se ha integrado a la formación de pilotos y va de la mano con CRM. Algunos sistemas operativos de aviones han hecho progresos en ayudar a la CTM por combinación de indicadores instrumento en una pantalla. Un ejemplo de esto es un indicador de actitud digital, que muestra simultáneamente el piloto el rumbo, velocidad, pendiente o tasa de ascenso y una plétora de otra información pertinente. Implementaciones como estos permiten equipos obtener múltiples fuentes de información con rapidez y precisión, que libera la capacidad mental para concentrarse en otras tareas más importantes.

Listas como éstas que sean pilotos capaces de seguir el procedimiento operacional y el SIDA en memoria.

Listas de comprobación

El uso de listas de verificación antes, durante y después de vuelos ha establecido una fuerte presencia en todos los tipos de la aviación como medio de gestión de errores y reduciendo la posibilidad de riesgo. Listas de control están altamente regulados y consisten en protocolos y procedimientos para la mayoría de las acciones requeridas durante un vuelo.[25] Los objetivos de listas de verificación incluyen "memoria, normalización y regulación de procesos o metodologías.[25] El uso de listas en la aviación se ha convertido en una práctica estándar de la industria, y la realización de listas de control de la memoria se considera una violación del protocolo y error del piloto. Los estudios han demostrado que aumenta errores de juicio y la función cognitiva del cerebro, junto con cambios en función de memoria son algunos de los efectos del estrés y la fatiga.[26] Ambos son inevitables factores humanos encontrados la industria de la aviación comercial. El uso de listas de control en situaciones de emergencia también contribuye a la solución de problemas y reversa examinando la cadena de acontecimientos que puede haber causado el accidente o incidente particular. Aparte de listas emitidas por organismos reguladores tales como la FAA o OACI, o listas hechas por fabricantes de aeronaves, los pilotos también tienen listas de comprobación cualitativas personales pretende asegurar su idoneidad y capacidad de volar el avión. Un ejemplo es el SEGURO DE IM lista de verificación (enfermedad, medicamentos, estrés, alcohol, alimentos fatiga, emoción) y un número de otras evaluaciones cualitativas que los pilotos pueden realizar antes o durante un vuelo para garantizar la seguridad de las aeronaves y pasajeros.[25] Estas listas, junto con un número de otros despidos integrados en sistemas de operación de aviones más modernos, aseguran de que el piloto permanece vigilante y a su vez, tiene como objetivo reducir el riesgo de error del piloto.

Ejemplos notables

Uno de los incidentes más famosos de un desastre de avión atribuido a error del piloto fue el choque nocturno de Vuelo 401 de Eastern Airlines cerca de Miami, Florida en 29 de diciembre de 1972. El capitán, primer oficial e Ingeniero de vuelo tenía ser fijados en una luz culpable del tren de aterrizaje y no habían podido darse cuenta de que los controles de vuelo habían sido golpeados por uno de la tripulación, alterando la piloto automático ajustes de nivel de vuelo para un descenso lento. Dicho por ATC para mantener en un área escasamente poblado del aeropuerto mientras que tratan el problema (con, como resultado, muy pocas luces en el suelo visible para actuar como una referencia externa), el equipo de vuelo distraído no dio cuenta el avión perder altura y el avión finalmente pulsado la tierra en el Everglades, matando a 101 fuera de 176 pasajeros y tripulantes.

La posterior Consejo de seguridad de transporte nacional Informe (NTSB) sobre el incidente culpó a la tripulación por no supervisar correctamente los instrumentos del avión. Los detalles del incidente ahora se utilizan con frecuencia como un estudio de caso en ejercicios de entrenamiento de las tripulaciones y controladores de la circulación de aire.

Durante el año 2004 en la Estados Unidos, error del piloto fue catalogado como la causa primaria de 78,6% de fatal aviación general accidentes y como la causa primaria de 75,5% del total de accidentes de aviación general.[27] Para transporte aéreo, error del piloto por lo general representa a más de la mitad de los accidentes en todo el mundo con una causa conocida.[28]

  • 28 de julio de 1945, un Fuerzas aéreas del ejército Estados Unidos B-25 Bombardero con destino a Aeropuerto de Newark se estrelló contra el piso 79 de la Empire State Building después de que el piloto llegó a ser perdido en un banco de niebla pesado situado sobre Manhattan. Los tres tripulantes murieron y once oficinistas en el edificio.
  • 24 de diciembre de 1958 – BOAC Bristol Britannia 312, registro G-AOVD, se estrelló debido a un vuelo controlado en terreno, ()CFIT), cerca de Winkton, Inglaterra mientras que en un vuelo de prueba. El accidente fue causado por una combinación de mal tiempo y la incapacidad por parte de ambos pilotos leer el altímetro correctamente. El primer oficial y otras dos personas sobrevivieron.
  • 03 de enero de 1961- Aero-vuelo 311 se estrelló cerca de Yepes, Finlandia. Todos los de veinte y cinco ocupantes murieron en el accidente, el peor en la historia finlandesa. Una investigación posterior determinó que ambos pilotos se intoxicaron durante el vuelo y pueden interrumpidos por un pasajero en el momento del accidente.
  • 28 de febrero de 1966 – American astronautas Sede de Elliot y Charles Bassett fueron asesinados cuando sus Talon T-38 se estrelló contra un edificio en Aeropuerto Internacional de Lambert-St. Louis durante mal tiempo. A NASA la investigación concluyó que ver había estado volando demasiado bajo en su acercamiento de aterrizaje.
  • 29 de diciembre de 1972- Vuelo 401 de Eastern Airlines se estrelló en el Los Everglades de Florida después de que la tripulación no se dio cuenta la desactivación del plano piloto automático, después de haber sido distraído por sus propios intentos de solucionar un problema con el tren de aterrizaje. De los 163 ocupantes, 75 sobrevivió al accidente.
  • 27 de marzo de 1977, el Desastre de Tenerife; un senior KLM piloto ha podido oír, entender o seguir las instrucciones de la torre, causando dos Boeing 747s a chocar en la pista en Tenerife; 583 personas murieron en el desastre peor del aire.
  • 28 de diciembre de 1978 – Vuelo 173 de United Airlines; un simulador de vuelo Instructor capitán permitió su Douglas DC-8 quedarse sin combustible mientras que investiga un problema del tren de aterrizaje. United Airlines posteriormente cambiaron su política para impedir que "tiempo de instructor de simulador" en el cálculo "total tiempo de vuelo" del piloto. Se pensaba que un factor contribuyente al accidente es que un instructor puede controlar la cantidad de combustible en el entrenamiento de simulador para que nunca acabe.
  • 13 de enero de 1982 – Air Florida vuelo 90, un Boeing 737-200 con 79 pasajeros y tripulantes, se estrelló contra la Puente de la calle 14 y careened en la Río Potomac poco después de despegar del Aeropuerto Nacional de Washington. Mataron a setenta y cinco pasajeros y tripulación y cuatro motoristas en el puente. El informe de NTSB culpó a la tripulación de vuelo para no emplear el plano para el deshielo sistema.
  • 19 de febrero de 1985 – por encima de la Océano Pacífico el equipo de Vuelo 006 de China Airlines perdió el control de su Boeing 747SP después de que el motor Nº 4 flameado hacia fuera. El avión cayó 10.000 pies en veinte segundos y perdió un total de 30.000 pies de altura en dos y medio minutos antes de que se recuperó el control. Hay no hay fatalidades pero el avión fue dañado gravemente.
  • 28 de agosto de 1988, el Desastre del airshow de Ramstein; un miembro de un equipo acrobático italiano misjudged una maniobra, provocando una colisión aérea. Mataron a tres pilotos y 67 espectadores sobre el terreno.
  • 31 de agosto de 1988 – Vuelo Delta Airlines 1141 estrellado en despegue después de que el equipo se olvidó de implementar el aletas a mayor elevación. De los 108 tripulantes y pasajeros a bordo, catorce murieron.
  • 08 de enero de 1989 – en la Desastre aéreo de Kegworth, una aspa del ventilador se rompió en el motor izquierdo de un nuevo Boeing 737-400, pero por error de los pilotos apagar el motor derecho. El motor izquierdo falló eventual totalmente y el equipo podría no volver a arrancar el motor justo antes de que el avión se estrelló. Instrumentación en el 737-400 fue diferente de modelos anteriores, pero ningún simulador de vuelo para el nuevo modelo estaba disponible en Gran Bretaña.
  • 03 de septiembre de 1989 – el equipo de Vuelo 254 de Varig hizo una serie de errores por lo que su Boeing 737 se quedó sin combustible cientos de millas de curso sobre la selva amazónica. Trece murieron en el posterior aterrizaje de desplome.
  • 21 de octubre de 1989 – Tan-Sahsa vuelo 414 se estrelló contra una colina cerca de Aeropuerto Internacional de Toncontin en Tegucigalpa, Honduras, debido a un procedimiento de aterrizaje mal por el piloto. 127 personas murieron en el accidente.
  • 24 de noviembre de 1992 – China Southern Airlines Vuelo 3943 partió de Guangzhou en un vuelo de 55 minutos a Guilin. Durante el descenso hacia Guilin, a una altura de 7.000 pies (2.100 m), el capitán trató de nivelar el avión levantando la nariz auto-throttle del avión fue contratado para el descenso, y la tripulación no se dio cuenta que la palanca de potencia número 2 estaba al ralentí. Esto condujo a una condición de poder asimétrico. Se estrelló en el descenso al aeropuerto de Guilin, matando a los 141 a bordo.
  • 23 de marzo de 1994 – Vuelo 593 de Aeroflot se estrelló en su manera de Hong Kong. El capitán Yaroslav Kudrinsky, invitó a sus dos hijos en la bañera y les permitió sentarse en los controles, contra regulaciones de la aerolínea. Su hijo de quince años de edad, Eldar Kudrinsky, desconecta accidentalmente el piloto automático, causando el plano al Banco a la derecha antes de la inmersión. El copiloto traído el avión demasiado, haciendo que se atasque y empezar una vuelta plana. Los pilotos recuperaron el avión pero se estrelló en un bosque, matando a todas las 75 personas a bordo.
  • 24 de junio de 1994- Accidentes B-52 en Fairchild Air Force Base. El desplome fue atribuido en gran parte a la personalidad y el comportamiento de Lt Col Arthur "Bud" Holland, el piloto en comandos y retrasados reacciones a los incidentes anteriores con este piloto. Después de pasadas historias, Lt Col Mark McGeehan, un comandante de la escuadrilla del USAF, se negó a permitir que cualquiera de los miembros de su escuadrón para volar con Holanda a menos que él (McGeehan) estaba también en el avión. Este accidente ahora se utiliza en ambientes de la aviación militar y civil como un estudio de caso en la enseñanza de recursos de tripulación gestión.
  • 30 de junio de 1994- Vuelo de Airbus Industrie 129, un vuelo de prueba de certificación de la Airbus 330-300, se estrelló en Aeropuerto de Toulouse-Blagnac. Al simular una emergencia del motor-hacia fuera justo después del despegue con un extremo Centro de gravedad Ubicación, los pilotos eligieron incorrecta configuración manual que incapaz de mantener el avión en el aire el piloto automático, y por el momento que el PIC recuperó el control manual, ya era demasiado tarde. El avión fue destruido, matando a la tripulación de vuelo, un ingeniero de prueba y cuatro pasajeros que incluye a cliente de Airbus y la aerolínea VIP. La junta investigadora concluyó el PIC fue exceso de trabajo de ese día las pruebas de vuelo anterior y pudo dedicar tiempo suficiente a la sesión informativa de comprobaciones. Como resultado, Airbus tuvo que revisar los procedimientos de motor de emergencia.
  • 02 de julio de 1994 - vuelo 1016 de USAir se estrelló en una casa residencial y el avión fue destruido. Había 20 pasajeros y tripulantes heridos en ese accidente.
  • 20 de diciembre de 1995, American Airlines Vuelo 965 Boeing 757-200 con 155 pasajeros y ocho tripulantes, partió de Miami aproximadamente dos horas retraso en 1835 hora estándar del este (EST). Los investigadores creen que la falta de familiaridad del piloto con la moderna tecnología instalada en el Boeing 757-200 puede haber desempeñado un papel. Los pilotos no sabían su ubicación con respecto al radio faro en Tulua. El avión fue equipado para proporcionar esa información electrónicamente, pero según fuentes familiarizadas con la investigación, el piloto al parecer no sabía cómo acceder a la información.
  • 06 de agosto de 1997- Aire Coreano vuelo 801, se estrelló en Nimitz Hill, que fue localizado 3 millas lejos de Aeropuerto Internacional de Guam . Durante la aproximación al aeropuerto, fracaso del capitán para llevar a cabo correctamente una aproximación de no precisión condujo a este accidente de la desgracia. El Consejo de seguridad de transporte nacional anunció que el posible factor de decisión pobre del capitán fue fatiga. De 254 pasajeros y tripulantes murieron 228 debido al fallo.
  • 12 de octubre de 1997 – cantante John Denver murió cuando su recién comprado Rutan Long-EZ avión hogar-construido se estrelló en el Océano Pacífico frente a Pacific Grove, California. La NTSB indicó que Denver perdió el control del avión al intentar manipular la manija del selector de combustible, que había sido colocada en una posición difícil de alcanzar por el constructor del avión. La NTSB citó su falta de familiaridad con el diseño del avión como causa del accidente.
  • 16 de julio de 1999 – John F. Kennedy, Jr. murió Cuando el Piper Saratoga avioneta que pilotaba se estrelló en el Océano Atlántico la costa de Viñedo de Martha, Massachusetts. La NTSB declaró que el accidente fue causado por "fallo del piloto para mantener el control de su avión durante un descenso sobre el agua por la noche, que fue el resultado de desorientación espacial". Kennedy no llevó a cabo una certificación de IFR vuelo, pero siguen a volar después de oscurecido de condiciones climáticas puntos de referencia visuales.
  • 31 de agosto de 1999, 65 personas murieron después de Lineas Aéreas Privadas Argentinas Vuelo 3142 de la (LAPA) se estrelló después de un intento-despegue con los flaps retraídos.
  • 31 de octubre de 2000- Vuelo 006 de Singapore Airlines fue un Boeing 747-412 sacó de la pista equivocada en el entonces Aeropuerto Internacional de Chiang Kai-Shek. Luego chocó con equipo de construcción en la pista, estallando en llamas y matando a 83 de los 179 ocupantes.
  • 12 de noviembre de 2001 – American Airlines Vuelo 587 encontrado fuertes turbulencias y el copiloto exceso aplicaron el pedal del timón, da vuelta la Airbus A300 lado a lado. Debido a la tensión excesiva, el timón no pudo. La A300 un trompo y golpeó una zona residencial, trituración 5 casas y matando a 265. Factores que contribuyen incluyen Estela de turbulencia y formación de pilotos.
  • 24 de noviembre de 2001 – Vuelo 3597 de Crossair se estrelló en un bosque en aproximación a la pista 28 a Aeropuerto de Zurich. Esto fue causado por el capitán Lutz descendente por debajo de la altitud mínima de seguridad de 2400 pies en acercamiento al cauce 28 en Zurich.
  • 15 de abril de 2002 – Aire China vuelo 129, un Boeing 767-200, se estrelló cerca de Pusan, Corea del sur matando a 128 de las 166 personas a bordo. El copiloto había estado volando demasiado bajo.
  • 25 de octubre de 2002, ocho personas, entre Senador de Estados Unidos Paul Wellstone, murieron en un accidente cerca de Eveleth, Minnesota. La NTSB concluyó que "la tripulación no supervisar y mantener la velocidad mínima."
  • 26 de febrero de 2004, un Haya 200 llevar Macedonio Presidente Boris Trajkovski se estrelló, matando a Trajkovski y a ocho otros pasajeros. La investigación del accidente determinó que el accidente fue causado por "errores de procedimiento por el equipo" durante el acercamiento de aterrizaje.
  • 03 de enero de 2004 – Flash Airlines Vuelo 604 se zambulló en el Mar rojo poco después de despegar. Todas las 148 personas murieron. El capitán había encontrado vértigo, su columna de control era inclinada a la derecha, y el capitán no se dio cuenta. Los 737 bancarizados hasta que fue incapaz de mantenerse en el aire. Es Egiptode desastre peor del aire.
  • 14 de agosto de 2005 – los pilotos de Vuelo 522 de Helios Airways perdido conciencia, probablemente debido a hipoxia causados por no cambiar la presurización de cabina en "Auto" durante la preparación previa al vuelo. El Boeing 737-300 se estrelló después de quedarse sin combustible, matando a todos a bordo.
  • 03 de mayo de 2006 – Armavia vuelo 967 realiza un CFIT, matando a todos a bordo, después el piloto perdida conciencia espacial durante un simultáneo girar y subir.
  • 27 de agosto de 2006 – Vuelo 191 de Comair no se pudo llegar a ser aerotransportado y se estrelló en Aeropuerto de pasto azul Tras el despegue del equipo inadvertidamente Tratado de vuelo de un cauce secundario mucho más corto en lugar de la pista de despegue previsto. 49 de los 50 a bordo, incluyendo a todos los 47 pasajeros, murieron.
  • 01 de enero de 2007 – Aire de Adán vuelo 574; Preocupación de la tripulación con un mal funcionamiento de la sistema de referencia inercial desvía su atención de los instrumentos de vuelo y permitió el aumento ángulo de pendiente y el Banco pasar desapercibida. Que han ser desorientado espacialmente, los pilotos no detectar y detener apropiadamente el descenso pronto suficiente para prevenir pérdida de control. Esto causó que el avión golpeó el agua a alta velocidad y un ángulo agudo y se desintegran, matando a todos a 102 personas a bordo.[29]
  • 07 de marzo de 2007 – Garuda Indonesia vuelo 200; pobre Gestión de los recursos del equipo y la imposibilidad de extender los flaps el avión escurr el extremo de la pista después de aterrizar. Veintidós de los 140 ocupantes murieron.
  • 12 de febrero de 2009- Vuelo 3407 de Colgan Air vuelo como conexión Continental entró en un puesto y se estrelló en una casa en Clarence Center, Nueva York, debido a la falta de reacción inadecuada del capitán a puesto de stick shaker del plano sistema de alerta y conciencia situacional de la velocidad del aire por el capitán y primer oficial. Todas las 49 personas en el avión murieron, junto con una persona dentro de la casa.
  • 01 de junio de 2009- Vuelo Air France 447 entró en una parada y se estrelló contra la Océano Atlántico siguientes tubo de Pitot fracaso y la insumos inapropiados por el oficial de primera. Todos los 216 pasajeros y 12 tripulantes murieron.
  • 10 de abril de 2010 – Accidente de fuerza aérea de Polonia Tu-154 de 2010; durante un descenso hacia Rusia Aeropuerto de Smolensk norte, la tripulación del Polaco jet presidencial ignoraron advertencias automáticas e intentó un arriesgado aterrizaje en niebla pesada. El Tupolev Tu - 154M descendió demasiado bajo y se estrelló en un bosque cercano; todos los ocupantes murieron, entre ellas el Presidente polaco Lech Kaczynski, su esposa Maria Kaczynskay numerosos funcionarios del gobierno y militares.
  • 22 de mayo de 2010- India Express vuelo 812 de Air; sobrepasó la pista en Aeropuerto de Mangalore, muerte de 158 personas. El avión aterrizó de 610 metros desde el punto de aterrizaje generalmente después de una fuerte bajada. Grabaciones de CVR demostraban que el capitán serbio Brit del avión estaba durmiendo y despertó a sólo unos minutos antes de aterrizar. Su falta de vigilancia que hace la tierra avión muy rápida y fuerte y se corrió el final de la pista de mesa.
  • 28 de julio de 2010 – Vuelo 202 de Airblue se estrelló en las colinas de Margalla debido al piloto que va al revés, matando a todos los 152 pasajeros a bordo.
  • 20 de junio de 2011- Vuelo 9605 de RusAir se estrelló en una autopista mientras que en acercamiento final a Aeropuerto de Petrozavodsk en occidental Rusia, después de que el navegante intoxicado animó el capitán a la tierra en niebla pesada. Cuarenta y tres personas murieron en el accidente, mientras que sólo cinco sobrevivieron.
  • 06 de julio de 2013- Asiana Airlines Vuelo 214 cola golpeó en la pista 28L en Aeropuerto Internacional de San Francisco, rompiendo el dique en el impacto inicial como el avión se deslizó por la pista. El accidente causó 3 muertes y 187 pasajeros heridos, convirtiéndose en uno de los 6 desplome de Boeing 777 en la historia. Informe de los investigadores que el accidente haya sido causado de enfoque muy baja velocidad y trayectoria de enfoque durante la aproximación final del aterrizaje.
  • 06 de febrero de 2015, uno de los motores de TransAsia vuelo 235 experimentaron una extinción. Como aviones capaces de volar en solo un motor, el piloto entonces apaga el motor, o lo pensó. En cambio, él accidentalmente había apagado que funciona correctamente y deja el avión impotente, momento en el que sin éxito intentó reiniciar ambos motores. El avión entonces recorta un puente y cayeron a un río Taiwan como el piloto intentó desesperadamente evitar el terreno de la ciudad, matando a 37 de los 53 a bordo.[30]

Véase también

  • Factores humanos en seguridad aérea
  • Serio
  • Vuelo controlado en terreno
  • Fiabilidad humana
  • Líneas de aire Coreano vuelo 007
  • Desorientación espacial
  • Ilusiones sensoriales en la aviación
  • Jet lag
  • Gestión de amenaza y error
  • Fatiga del piloto
  • Estrés en la industria de la aviación
  • Causas ambientales de estrés de aviación

Referencias

  1. ^ "desastre de TENERIFE - 27 de marzo de 1977: la utilidad del modelo de queso suizo y otros marcos de causalidad del accidente". Ir a medicina de vuelo. 13 de octubre 2014.
  2. ^ "Comportamiento humano" (pdf). Administración Federal de aviación. 09 de abril de 2012. Jun 11 2013.
  3. ^ a b Rural y Regional y transporte referencias Comité (mayo de 2013). "Las investigaciones de accidentes de aviación" (pdf). Gobierno de Australia.
  4. ^ Kendig, H.; Mealing, N. "el desarrollo de una agenda de investigación de cuidado de comunidad de Australia". Australasian Journal sobre el envejecimiento (2011): 37 – 40.
  5. ^ Instrucción Error humano: Incidentes, accidentes y sistemas complejos. Ashgate que publica, Ltd. 2004. ISBN0754641228.
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  11. ^ Li, ahora; Baker, Susan P.; Grabowski, Jurek G.; Rebok, George W. (febrero de 2001). "Factores asociados a Error del piloto en accidentes de aviación". Espacio de aviación y medicina ambiental (72(1)): 52 – 58.
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  30. ^ «10 plano horribles accidentes causados por Error del piloto». TheRichest. 14 / 10 / 2015.

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