Fraude de seguros

Derecho penal
Parte de la derecho consuetudinario serie
Elemento (derecho penal)
Actus reus Mens rea Causalidad Concurrencia
Alcance de la responsabilidad penal
Complicidad Corporativo Vicaria
Gravedad de la ofensa
Delito Delito menor
Ofensas incipientes
Intento Conspiración Incitación Solicitación
Delitos contra la persona
Asalto Batería Negligencia criminal Asesinato Encarcelamiento falso Secuestro Mayhem Robo Agresión sexual Homicidio Asesinato Homicidio culposo Homicidio culposo Homicidio culposo Homicidio vehicular
Delitos contra la propiedad
Incendio Chantaje Robo Malversación de fondos Extorsión Falsos pretextos Fraude Hurto Posesión de propiedad robada Robo Robo
Delitos contra la justicia
Capitalización Misprision Obstrucción Perjurio Malversación en oficina Pervertir el curso de la justicia
Defensas de responsabilidad
Automatismo Consentimiento Defensa de la propiedad Responsabilidad disminuida Coacción Atrapamiento Ignorantia juris non excusat Infancia Locura Justificación Error (de la ley) Necesidad Provocación Autodefensa
Otros derecho consuetudinario áreas
Contratos Pruebas Propiedad Responsabilidad civil Wills, fideicomisos y estates
Portales
Justicia Penal Ley

Fraude de seguros se produce cuando cualquier acto está comprometido con la intención de fraudulentamente obtener algún beneficio o ventaja que de lo contrario no tienen derecho o alguien a sabiendas niega algún beneficio que se debe y a que alguien tiene derecho. Según la Oficina Federal de investigaciones de Estados Unidos los esquemas más comunes incluyen: desviación Premium, batido por cuota, desvío de activos y fraude de indemnización de los trabajadores. Los autores de estos esquemas pueden ser empleados de la compañía de seguros y demandantes. Falsos reclamos de seguros son seguros reclamaciones presentadas con la intención de defraudar un proveedor de seguros.

Fraude de seguros ha existido desde el comienzo de seguro como una empresa comercial. Cuenta de reclamos fraudulentos para una porción significativa de todas las reclamaciones recibidas por las aseguradoras y cuestan miles de millones de euros anualmente. Tipos de fraude de seguros son muy diversos y ocurren en todas las áreas de seguros. Crímenes de seguros también varían en severidad, de exagerar ligeramente pretende deliberadamente causando accidentes o daños. Actividades fraudulentas también afectan a las vidas de personas inocentes, tanto directamente a través de lesiones accidentales o útil o daños e indirectamente como estos crímenes causan las primas de seguros a ser mayor. Fraude de seguros plantea un problema muy significativo, y los gobiernos y otras organizaciones están haciendo esfuerzos para disuadir a tales actividades.

Causas

El "motivo principal en todos los crímenes de seguros es beneficio económico". Los contratos de seguros proporcionan tanto el asegurado y la aseguradora con posibilidades de explotación.

Según el Coalición contra el fraude de seguros, las causas varían, pero generalmente se centran en la codicia y los agujeros en la lucha de fraude. A menudo, quienes cometen fraude de seguros lo ven como una empresa de bajo riesgo y lucrativa. Traficantes de drogas que han entrado en un fraude de seguros Creo que es más seguro y más rentable que ir trabajando las esquinas. Comparado con otros delitos, de las sentencias judiciales por fraude de seguros pueden ser indulgentes, así que los estafadores pueden intentar sacar provecho del sistema. Aunque las aseguradoras tratan de luchar contra el fraude, algunos pagará las reclamaciones sospechosas, puesto que solucionar tales afirmaciones a menudo es más barato que la acción legal.

Otra razón por la que se presenta esta oportunidad es en el caso de exceso de seguros, cuando el monto asegurado es mayor que el valor real de los bienes asegurados. Esta condición puede ser muy difícil de evitar, especialmente desde que un proveedor de seguros lo animarían a veces con el fin de obtener mayores beneficios. Esto permite que los estafadores obtener ganancias mediante la destrucción de sus propiedades porque el pago que reciben de sus aseguradoras es de mayor valor que la propiedad destruyen.

Las compañías de seguros también son susceptibles al fraude porque falsos reclamos de seguros pueden hacer que parezca ser ordinario las reclamaciones. Esto permite que los estafadores que presentar reclamaciones por daños y perjuicios que nunca ocurrieron y obtención así el pago con poco o ningún costo inicial.

La forma más común de fraude de seguros está inflando de pérdida.

Pérdidas por fraude de seguros

Es difícil determinar el valor exacto por la cantidad de dinero robado a través de un fraude de seguros. Fraude de seguros está diseñado por los defraudadores para ser indetectable, a diferencia de visibles delitos como el robo o un asesinato. Por lo tanto, el número de casos de fraude de seguros que se detectan es mucho menor que el número de actos que están realmente comprometidos. Lo mejor que puede hacer es proporcionar una estimación por las pérdidas que sufren las compañías de seguros debido a un fraude de seguros. El Coalición contra el fraude de seguros estima que en 2006 se perdió un total de aproximadamente $ 80 billones en el Estados Unidos debido a un fraude de seguros. Según estimaciones de la Insurance Information Institute, fraude de seguros representa aproximadamente el 10 por ciento de incurridos pérdidas de la industria seguros de bienes/siniestros y gastos de ajuste de pérdidas. El Asociación de lucha contra el fraude nacional salud estima que el 3% de los gastos de la industria del cuidado médico en los Estados Unidos son debido a actividades fraudulentas, que asciende a un costo de aproximadamente $ 51 billones. Otras estimaciones atribuyen tanto como el 10% de la asistencia sanitaria total gasto en los Estados Unidos de fraude — sobre $ 115 billones anualmente. Otro estudio de todo tipo de fraudes cometidos en las instituciones de seguros de Estados Unidos (responsabilidad de propiedad y siniestros, negocio, salud, seguridad social, etc.).poner el verdadero costo en 33% al 38% del total del flujo de caja a través del sistema. Este estudio tuvo como resultado el título del libro "The billones de dólares seguros Crook" por J.E. Smith. En Reino Unido, la Oficina de fraude de seguros estima que la pérdida debido a un fraude de seguros en el Reino Unido se trata de £1.5 mil millones ($ 3,08 billones), provocando un aumento de 5% de las primas de seguros. El Oficina de seguro de Canadá estima que el fraude en lesiones personales Canadá cuesta alrededor de C$500 millones anuales. Centro de estudios de Indiaforensic estima que fraudes de seguros en India cuesta alrededor de $6,25 billones anualmente.

Duro contra fraude suave

Fraude de seguros puede clasificarse como ya sea duro o suave de fraude.

Fraude duro ocurre cuando alguien deliberadamente planes o inventa una pérdida, como una colisión, robo de autos o fuego que está cubierto por su póliza de seguro para recibir el pago por daños y perjuicios. Anillos de penal a veces participan en esquemas de fraude duro que pueden robar millones de dólares.

Fraude suave, lo cual es mucho más común que fraude duro, a veces también se conoce como fraude oportunista. Este tipo de fraude consiste en exagerar los asegurados lo contrario legítimos reclamos. Por ejemplo, cuando involucrado en una colisión de un asegurado podría argumentar más daño del que realmente se hizo a su auto. Fraude suave también puede ocurrir cuando, al mismo tiempo obtener un nuevo póliza de seguro, un individuo misreports condiciones previas o existentes con el fin de obtener una prima más baja en su póliza de seguro.

Tipos de fraude de seguros

Seguro de vida

Vea también: Categoría: asesinos para cobrar seguro

Fraude de seguro de vida puede implicar fingir muerte para reclamar el seguro de vida. Los defraudadores pueden resultar a veces hasta unos años después de desaparecer, alegando una pérdida de memoria.

Un ejemplo de fraude de seguro de vida es el Caso de desaparición de John Darwin, que era una investigación sobre el acto de pseudocide cometidos por el ex profesor británico y funcionario de prisiones John Darwin, quien apareció vivo en diciembre de 2007, cinco años después de que él creía que murió en un accidente de canoa. Darwin fue reportada como "desaparecido" después de fallar al informe trabajar siguiendo una canoa de viaje el 21 de marzo de 2002. Reapareció en 01 de diciembre de 2007, alegando no tener memoria de los últimos cinco años.

Otro ejemplo es el ex ministro del gobierno británico John Stonehouse que desapareció en 1974 de una playa de Miami. Fue descubierto viviendo bajo un nombre falso en Australia, extraditado a Gran Bretaña y encarcelado durante siete años por fraude, robo y falsificación.

Seguro de salud

Vea también: Fraude de Medicare y Fraude sanitario

Fraude de seguro de salud se describe como un acto intencional de engañar, ocultar o falsear información que resulte en beneficios de salud pago un individuo o grupo.

Fraude puede estar comprometida por un miembro y un proveedor. Fraude de miembros se compone de miembros elegibles o dependientes, alteraciones sobre formas de inscripción, encubriendo las condiciones preexistentes, no reportar otra cobertura, medicamentos recetados lesión relacionada con fraude y la falta de divulgar las afirmaciones que fueron el resultado de un trabajo. Fraude de proveedor se compone de las reclamaciones presentadas por los médicos falsos, facturación por servicios no prestados, facturación de alto nivel de servicios, diagnóstico o tratamientos que están fuera del alcance de la práctica, las alteraciones en las presentaciones de las reclamaciones y prestación de servicios mientras esté bajo suspensión o cuando se ha revocado su licencia. Exámenes médicos independientes se utilizan para desacreditar las reclamaciones de seguros falsas y permitir el seguro de empresa o demandante para buscar una visión médica no parcial por lesiones relacionadas con casos.

Según el Coalición contra el fraude de seguros, salud fraude agota los programas financiados por los contribuyentes como Medicare y puede victimizar a los pacientes en las manos de algunos médicos. Algunos fraudes implican doble facturación por los doctores que cobran las compañías de seguros para los tratamientos que nunca ocurrieron y los cirujanos que realizan cirugía innecesaria.

Según Roger Feldman, azul Cruz profesor de seguros de salud en el Universidad de Minnesotauno de los principales motivos que fraude médico es una práctica frecuente es que casi todas las partes involucradas resulta favorable de alguna manera. Muchos médicos verlo como sea necesario para proporcionar una atención de calidad para sus pacientes. Muchos pacientes, aunque su desaprobación de la idea de fraude, son a veces más dispuesto a aceptarla cuando afecta a su propio cuidado médico. Los administradores del programa son a menudo indulgentes en el tema de fraude de seguros, como quieren maximizar los servicios de sus proveedores.

Los culpables más comunes de fraude de seguros de salud son proveedores de cuidado de la salud. Una de las razones, según David Hyman, un profesor de la University of Maryland School of Law, es que la actitud predominante históricamente en la profesión médica es uno de "fidelidad a los pacientes". Este incentivo puede conducir a prácticas fraudulentas tales como facturación seguros para tratamientos que no están cubiertos por la póliza de seguro del paciente. Para ello, los médicos a menudo facturar por un servicio diferente, que está cubierto por la póliza, que fue rendida.

Otra motivación por fraude de seguros en el sector sanitario, al igual que todos los otros tipos de fraude de seguros, es un deseo de ganar dinero. Programas de salud públicos tales como Medicare y Medicaid son especialmente propicias para las actividades fraudulentas, como son a menudo corren en un Fee-for-service estructura. Los médicos utilizan varias técnicas fraudulentas para lograr este fin. Estos pueden incluir "up-codificación" o "actualizar," que implican la facturación para los tratamientos más costosos que las previstas en realidad; proporcionar y posteriormente de facturación para los tratamientos que no son médicamente necesarios; programación de visitas adicionales para los pacientes; refiriéndose a los pacientes a otro médico cuando ningún tratamiento adicional es realmente necesario; "facturación fantasma", o facturación por servicios no prestados; y "brazolada" o facturación por servicios a miembros de la familia u otras personas que acompañan al paciente pero que personalmente no haya recibido ningún servicio.

Tal vez la mayor cantidad total de fraude se ha comprometido por las propias empresas de seguros de salud. Existen numerosos estudios y artículos detallando los ejemplos de compañías de seguros intencionalmente no pagar reclamos y eliminarlos de sus sistemas, negando y cancelar la cobertura y el pago insuficiente flagrante a los hospitales y los médicos bajo qué honorarios normales para el cuidado que proporcionan. Aunque es difícil obtener la información, este fraude por parte de las compañías de seguros puede estimarse por comparando los ingresos de pago de la prima y los gastos en salud reclamos.

En respuesta a la creciente cantidad de fraude médico en los Estados Unidos, Congreso, a través de la Health Insurance Portability and Accountability Act de 1996 (HIPAA), ha establecido específicamente fraude cuidado de la salud como un federal delito con el castigo de hasta 10 años de prisión además de sanciones financieras significativas.

Seguros de automóvil

Anillos de fraude o grupos pueden falsas muertes de tráfico o colisiones etapa para hacer falsas acusaciones exageradas o de seguros y cobrar dinero del seguro. El anillo puede implicar ajustadores de reclamos de seguros y otras personas que crean informes policiales falsas para procesar reclamos.

El Oficina de fraude de seguros en el Reino Unido Estimado ya ha habido más de 20.000 colisiones escenificadas y falsas reclamaciones de seguros en el Reino Unido desde 1999 a 2006. Una táctica defraudadores es conducir a un cruce muy saturado o rotonda y frenar bruscamente causando un automovilista conducir en la parte posterior de los. Dicen que el otro conductor tuvo la culpa porque conducía demasiado rápido o demasiado cerca detrás de ellos y hacer una reclamación falsa e inflada al asegurador de los automovilistas por latigazo y el daño que le puede dar a los defraudadores hasta £30.000. En primer año de la oficina de seguros fraude o la operación, el uso de minería de datos iniciativas exponen las redes de fraude de seguros y condujeron a 74 arrestos y un cinco a uno retorno sobre la inversión.

El Consejo de investigación de seguros estimó que en 1996, 21 a 36 por ciento de las reclamaciones de seguro de auto contenía elementos de sospecha de fraude. Hay una gran variedad de esquemas usados para defraudar a los proveedores de seguros del automóvil. Estas tácticas pueden diferir grandemente en la complejidad y gravedad. Richard A. Derrig, Vicepresidente de investigación para el Oficina de fraude de seguros de Massachusetts, enumera varias maneras que puede ocurrir el fraude de seguro de auto, tales como:

Colisiones escenificadas

Esta categoría incluye escenificando un choque donde los defraudadores utilizará un vehículo a un accidente con la parte inocente. Por lo general, habría defraudadores 4 o 5 en el vehículo que hace una maniobra inesperada causando la parte inocente a colisionar con el vehículo de los defraudadores. Cada uno de los defraudadores luego reclamación por lesiones sufridas en el vehículo. Trabajando con un médico "contratado", las lesiones son típicamente latigazo u otras lesiones de tejidos blandos que son difíciles de refutar más tarde.

Otros ejemplos incluyen saltar delante de los coches como en Rusia. Las condiciones de conducción y los caminos son peligrosos con mucha gente tratando de estafar controladores saltando delante de costosos autos o chocar contra ellos. Golpe y funcionamientos son muy comunes y las compañías de seguros notoriamente se especializan en negar reclamaciones. Cobertura de seguro de dos vía es muy cara y casi totalmente disponible para los vehículos de más de diez años de edad – los drivers pueden obtener sólo responsabilidad básica. Porque los tribunales rusos no les gusta utilizando afirmaciones verbales, la mayoría tiene cámaras de salpicadero instaladas para advertir a los posibles autores o aportar pruebas para/contra demandas.

Afirmaciones exageradas

Puede ocurrir un accidente real, pero el dueño deshonesto puede aprovechar la oportunidad para incorporar toda una gama de anteriores daños menores en el vehículo en el garaje cuenta asociada con el accidente real. Lesiones personales pueden también ser exageradas, especialmente latigazo cervical

Ejemplos

Ejemplos de fraude de seguro de auto suave puede incluir la presentación de más de una reclamación por una lesión única, presentar reclamos por lesiones no relacionadas con un accidente automovilístico, declaración de datos inexactos pérdidas salariales debido a lesiones o reporting mayores costos para reparación de automóviles que aquellos que fueron efectivamente pagados. Fraude de seguro de auto duro puede incluir actividades como escenificando las colisiones del automóvil, presentar reclamos cuando el reclamante no era realmente involucrado en el accidente, presentar reclamaciones por tratamientos médicos que no fueron recibidos, inventar o lesiones. Fraude duro también puede ocurrir cuando los demandantes reportar falsamente su vehículo como robado. Fraude suave cuentas para la mayoría de los reclamos fraudulentos de seguros de auto.

Otro ejemplo es que una persona puede registrar ilegalmente su coche a un lugar que se les neto tasas de seguros más baratas que donde viven realmente, a veces llamada "tasa de evasión". Por ejemplo, algunos conductores en Brooklyn unidad con Pennsylvania las placas de licencia porque registrar su coche en una zona rural de Pennsylvania va a costar mucho menos que registrarlo en Brooklyn. Otra forma de fraude de seguros de automóvil, conocido como "frente", involucra a alguien que no sea el conductor de un coche real primario el registro como el conductor principal del vehículo. Por ejemplo, los padres podrían lista ellos mismos como el controlador primario de los vehículos de sus hijos para evitar que las primas del joven piloto.

"Accidente por dinero en efectivo"estafas pueden implicar extraños inconscientes al azar, juego para aparecer como los autores de los choques orquestados. Estas técnicas son la clásico a posteriori de la desviación (el conductor delante de repente frena en seco los frenos, posiblemente con las luces de freno desactivadas), el señuelo a posteriori de la desviación (cuando tras un auto, otra tira delante de ella, causando que frenar bruscamente, entonces conduce el primer coche) o el desviación de la onda útil (el conductor es saludado en una línea de tráfico cola por el estafador que puntualmente se bloquea, entonces niega saludando).

Crimen organizado anillos también pueden estar involucrados en el fraude de seguro de auto, a veces llevar a cabo los planes que son muy complejos. Un ejemplo de un tal estratagema es dado por Ken Dornstein, autor de Accidentalmente, a propósito: la realización de un submundo de lesiones personales en América. En este esquema, conocido como un "golpe-y-póngase en cuclillas," uno o más controladores en autos "swoop" forzar un desprevenido conductor en posición detrás de un coche "en cuclillas". Este coche en cuclillas, que normalmente está lleno de varios pasajeros, luego disminuye bruscamente, obligando al conductor del coche elegido para chocar con el auto en cuclillas. Los pasajeros en el coche en cuclillas entonces presentar un reclamo a la aseguradora del otro conductor. Esta afirmación a menudo incluye facturas para tratamientos médicos que no eran necesarias o no recibida.

Un incidente que tuvo lugar en Golden State Freeway 17 de junio de 1992, trajo la atención pública a la existencia del crimen organizado anillos los accidentes de auto etapa por fraude de seguros. Estos esquemas consisten generalmente en tres niveles diferentes. En la parte superior, son los profesionales, médicos o abogados que diagnosticar las lesiones falsas o presentar reclamos fraudulentos y éstos ganan la mayor parte de las ganancias del fraude. A continuación están los "tapadora (fraude) s"o"corredores", los intermediarios que obtienen los autos de choque, de la granja a las pretensiones de los profesionales en la parte superior y reclutan a los participantes. Estos participantes en el fondo-peldaño del régimen son personas desesperadas (inmigrantes pobres u otros que necesitan dinero rápido) que se pagan unos $1000 USD para colocar sus cuerpos en los caminos de automóviles y camiones, tocando una especie de ruleta rusa con sus vidas y las de los desprevenidos conductores alrededor de ellos. Según los investigadores, tapadoras suelen contratan dentro de sus propios grupos étnicos. ¿Qué hace reventar estos anillos de crimen organizado-accidente difícil es qué tan rápido se mueven en jurisdicciones con menor cumplimiento, después de la represión en una región en particular. Como resultado, en los Estados Unidos varios niveles de la policía y la industria de seguros han cooperado en la formación de fuerzas y compartir bases de datos para realizar el seguimiento de las historias de reclamación.

En Reino Unido, hay una creciente incidencia de falsos latigazo cervical pretende seguro de auto empresas de automovilistas participan en menor accidentes de coche (por ejemplo; una desviación). Porque el mecanismo de lesión no se entiende completamente, A & E los médicos tienen que depender de un patient síntomas externos (que son fáciles de falsificar). Ascenderá, "no ganar no efectuará" lesiones personales Abogados explotar esto"Laguna"para fácil compensación dinero (a menudo un pago £2500). En última instancia, esto ha resultado en aumento motor seguro las primas, que ha tenido el efecto dominó de los precios de los conductores más jóvenes fuera de la carretera.

En Rusia, las condiciones de conducción y los caminos son peligrosos con mucha gente tratando de estafar controladores saltando delante de costosos autos o chocar contra ellos. Golpe y funcionamientos son muy comunes y las compañías de seguros notoriamente se especializan en negar reclamaciones. Cobertura de seguro de dos vía es muy cara y casi totalmente disponible para los vehículos de más de diez años de edad – los drivers pueden obtener sólo responsabilidad básica. Porque los tribunales rusos no les gusta utilizando afirmaciones verbales, la mayoría tiene cámaras de salpicadero instaladas para advertir a los posibles autores o aportar pruebas para/contra demandas.

Seguro de propiedad

Posibles motivaciones para esto pueden incluir la obtención de pago que vale más que el valor de la propiedad destruida, o para destruir y posteriormente recibir pago por los bienes que de lo contrario no podrían ser vendidos. Según Alfred Manes, involucrar a la mayoría de los delitos contra la propiedad seguros incendio. Una de las razones es que cualquier evidencia que el fuego fue iniciado por incendio a menudo es destruido por el fuego en sí mismo. Según el Administración de incendios de Estados Unidos, en los Estados Unidos había aproximadamente 31.000 incendios causados por incendio en 2006, lo que resulta en pérdidas de $ 755 millones. Ejemplo: El Moulin Rouge en Las Vegas fue golpeado por delito de incendiar dos veces dentro de 6 años.

Un ejemplo es John Magno ¿Quién contrató cómplices prendieron fuego a su Toronto, Canadá ferretería para recoger el dinero del seguro.

Consejo de indemnizaciones

El fraude que involucra las reclamaciones de los Consejos"las aseguradoras Supón daños estadificación culpable por las autoridades locales (en su mayoría caídas y viajes en tierras de propiedad Consejo) o inflar el valor de los daños existentes.

Detección de fraude de seguros

La detección de fraude de seguros generalmente ocurre en dos pasos. El primer paso es identificar sospechosas reclamaciones que tienen una mayor posibilidad de ser fraudulentas. Esto puede hacerse computarizado Estadística Análisis o por referencias de liquidadores o agentes de seguros. Además, el público puede proporcionar consejos a las compañías de seguros, las fuerzas del orden y otras organizaciones con respecto a la sospechado, observado o admitido fraude cometidos por otras personas. Independientemente de la fuente, el siguiente paso es referir estos reclamos a los investigadores para su posterior análisis.

Debido al enorme número de reclamaciones presentadas cada día, sería demasiado costoso para las compañías de seguros a empleados comprobar cada reclamación por síntomas de fraude. En cambio, muchas empresas utilizan ordenadores y análisis estadístico para identificar reclamaciones sospechosas para la posterior investigación. Existen dos tipos principales de las herramientas de análisis estadístico utilizados: supervisada y no supervisada. En ambos casos, las reclamaciones sospechosas se identifican comparando datos acerca de la afirmación de valores esperados. La principal diferencia entre los dos métodos es cómo se derivan los valores esperados.

En un método supervisado, valores esperados se obtienen mediante el análisis de los registros de reclamos fraudulentos tanto no fraudulenta. Según Richard J. Bolton y David B. Hand, ambos del Imperial College de Londres, este método tiene algunos inconvenientes como requiere la certeza absoluta que esos reclamos analizados son en realidad fraudulenta o no fraudulenta, y porque sólo puede ser utilizado para detectar los tipos de fraude que se han cometido e identificado antes.

Sin supervisión los métodos de detección de estadística, por otra parte, implican detectando las reclamaciones que son anormales. Ajustadores de siniestros tanto computadoras también pueden ser entrenados para identificar "banderas rojas", o los síntomas que en el pasado a menudo se han asociado con reclamos fraudulentos. Detección de estadística no prueba que las afirmaciones son fraudulentas; simplemente identifica sospechoso afirma que necesita ser investigado más.

Reclamos fraudulentos pueden ser de dos tipos. Pueden ser lo contrario legítimos reclamos que son exagerados o "acumulados", o pueden ser afirmaciones falsas en el cual los daños no reclamados nunca ocurrieron en realidad. Una vez que se identifica una demanda acumulada, las compañías de seguros generalmente intentan negociar la reclamación hasta la cantidad apropiada. Reclamaciones sospechosas pueden presentarse también a "unidades especiales de investigación" o SIUs, para la posterior investigación. Estas unidades consisten en generalmente los Ajustadores de reclamos experimentados con formación especial en la investigación de reclamaciones fraudulentas. Estos investigadores buscan ciertos síntomas asociados con reclamos fraudulentos, o de lo contrario busquen indicios de falsificación de algún tipo. Esta prueba puede utilizarse para negar el pago de las reclamaciones o para procesar a los defraudadores si la violación es lo suficientemente grave.

Determinación de fraude cometido por las compañías de seguro de salud a veces puede encontrarse mediante la comparación de los ingresos provenientes de las primas pagadas por las compañías de seguro médico sobre reclamaciones contra el gasto.

Por ejemplo, en 2006 la sociedad médica del Condado de Harris, en Texas, tuvo un aumento de 22 por ciento para salud "consumista" plan de Blue Cross and Blue Shield of Texas de seguro de salud. Esto fue a pesar de que durante el año anterior, Cruz azul había desembolsado sólo 9 por ciento de los dólares de prima recogidos por reclamos.

Legislación

Los gobiernos nacionales y locales, especialmente en la última mitad del siglo XX, han reconocido el fraude al seguro como un delito grave y han hecho esfuerzos para castigar y prevenir esta práctica. Algunos acontecimientos importantes son los siguientes:

Estados Unidos

• Fraude de seguros específicamente está clasificado como un delito en todos los Estados, aunque sólo una minoría de Estados criminalizar a ciertos tipos (es decir, Oregon sólo proscribe fraude trabajador indemnización y reclamación de propiedad).
• 19 estados requieren planes de fraude asegurador obligatorio. Esto obliga a las empresas para formar programas para combatir el fraude y en algunos casos para desarrollar las unidades de investigación para detectar fraude.
• 41 Estados tienen oficinas de fraude. Estos son organismos policiales donde "los investigadores revisión informes de fraude y comienzan el proceso de enjuiciamiento".
• Sección 1347 del título 18 de la Código de los Estados Unidos los Estados que quien intenta o se realiza un "esquema o artificio" a "defraudar a un programa de beneficios de salud" será "una multa bajo este título o encarcelados no más de 10 años, o ambas cosas". Si este esquema resulta en lesiones corporales, el infractor puede ser encarcelado hasta a 20 años, y si el esquema resulta en muerte el infractor puede ser encarcelado de por vida.

Canadá

• El Crímenes de prevención seguros fue fundada en 1973 para ayudar a combatir el fraude de seguros. Esta organización recopila información sobre fraude de seguros y también lleva a cabo las investigaciones. Aproximadamente un tercio de estos resultados de las investigaciones en condena penal, resultado de un tercio en la negación de la reclamación y resultado de una tercera parte en el pago de la reclamación.
• Columbia Británicade tráfico seguridad ley de enmienda de los estatutos de 1997 establece que cualquier persona que presente una reclamación al seguro del vehículo de motor que contenga información falsa o engañosa puede en la primera infracción una multa de C$ 25.000, encarcelado durante dos años, o ambas cosas. En el segundo delito, esa persona puede ser multada C$ 50.000, encarcelado durante dos años, o ambas cosas.

Reino Unido

• Una gran parte de la ley de servicios financieros de 1986 fue pensada para ayudar a prevenir el fraude.
• La oficina de fraude grave, creada en 1987 bajo la ley de justicia penal, fue establecida para "mejorar la investigación y enjuiciamiento de fraude grave y complejo".
• El Fraude ley 2006 define específicamente el fraude como un crimen. Esta ley define el fraude como siendo cometidos cuando una persona "hace una representación falsa," "no revelar a otra persona información que está bajo la obligación legal de revelar", o los abusos de una posición en la que él o ella es "esperan salvaguardar, o no actuar contra los intereses financieros de otra persona." Esta ley también define las sanciones por fraude como encarcelamiento hasta diez años, una multa o ambas.

Véase también

• FBI
• División de fraude de seguros de Florida
• Asesinatos de caballo
• Facturación de Split

Lectura adicional

• Los banqueros invisibles: Todo que el sector de seguros no quería saber (libro)
• Fraude Viaene S. & Dedene G. seguros: problemas y desafíos. Geneva papeles en riesgos y seguros. 29 (2): 313 -333, 2004 (artículo)

Bibliografía

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Enlaces externos

• ¿Qué es el fraude de seguros de Auto y cómo prevenirla? Carsnaps.com
• India perdiendo $ 6,25 billones a fraudes de seguros
• Insurance Information Institute. Insurance Information Institute.
• Coalición contra el fraude de seguros. Coalición contra el fraude de seguros.
• Asociación de lucha contra el fraude nacional salud
• Nacional de seguros crímenes. Nacional de seguros crímenes.
• Oficina de seguro de Canadá
• Reino Unido Oficina de fraude de seguros
• Consejo de investigación de seguros
• Administración de incendios de Estados Unidos. Administración de incendios de Estados Unidos.
• Informe de Florida 2009: impactos de la economía y fraude de seguros
• California: Departamento de seguros; Fraude: ¿Qué es el fraude de seguros?

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