Historia de la cardiología invasiva e intervencionista
El historia de la cardiología invasiva e intervencionista es complejo, con múltiples grupos trabajando independientemente en tecnologías similares. Invasiva e intervencionista Cardiología Actualmente está estrechamente relacionado con cardiólogos (médicos que tratar las enfermedades de la corazón), aunque el desarrollo y la mayoría de las primeras investigaciones y los procedimientos fueron realizada por diagnóstico e intervencionista radiólogos.
Contenido
- 1 El nacimiento de cardiología invasiva
- 2 Cateterización de los seres humanos
- 2.1 Desarrollo de la angiografía coronaria diagnóstica
- 2.2 Albores de la era intervencionista
- 2.3 Desarrollo del stent intracoronario
- 2.4 Cambios en los medicamentos después del procedimiento
- 2.5 La época de stent liberador de fármaco
- 2.6 Controversias modernas en Cardiología Intervencionista
- 2.6.1 Papeles de bypass cirugía y stents intracoronarios por arteriopatía coronaria
- 2.6.2 El papel del PCI en individuos sin síntomas de enfermedad isquémica del corazón
- 2.6.3 La seguridad de los stents liberadores de fármacos
- 3 Véase también
- 4 Referencias
- 5 Enlaces externos
El nacimiento de cardiología invasiva
La historia de la cardiología invasiva comienza con el desarrollo de cardiaco cateterización en 1711, cuando Stephen Hales colocados catéteres en el derecho y ventrículos izquierdos de un caballo vivo.[1] Las variaciones en la técnica se realizaron durante el siglo posterior, con el estudio formal de la fisiología cardiaca realizada por Claude Bernard en la década de 1840.[2]
Cateterización de los seres humanos
La técnica de la angiografía sí mismo primero fue desarrollada en 1927 por el médico portugués Egas Moniz en el Universidad de Lisboa para la angiografía cerebral, la visualización de la vasculatura cerebral por radiación de rayos x con la ayuda de un medio de contraste introducido por catéter. Cateterismo coronario fue el primero realizado cuando Werner Forssmann, en 1929, creó una incisión en uno de su izquierda antecubital las venas y un catéter insertado en el sistema venoso. Luego dirigió el catéter por fluoroscopia en la aurícula derecha. Posteriormente caminó un tramo de escaleras para el Departamento de radiología y documentado el procedimiento por tener una radiograma del pecho realizada.[3] Durante el próximo año, se colocaron catéteres de manera similar en el ventrículo derecho y las medidas de presión y gasto cardíaco (usando el Principio de Fick) fueron realizados.[4]
En los años 40 tempranos, André Cournand, en colaboración con Dickinson Richards, realiza mediciones más sistemáticas de la hemodinámica del corazón.[5] Por su trabajo en el descubrimiento de cateterización cardiaca y mediciones hemodinámicas, Cournand, Forssmann y Richards compartieron el Premio Nobel de Fisiología o medicina en 1956.
Desarrollo de la angiografía coronaria diagnóstica
En 1958, RadiólogoEl Dr. Charles Dotter comenzó a trabajar sobre los métodos para visualizar la anatomía coronaria vía secuenciales películas radiográficas. Inventó un método conocido como aortografía oclusivo en un modelo animal. Oclusiva aortografía implicó la transitoria oclusión de la aorta y posterior inyección de una pequeña cantidad de agente de contraste radiográfico en la raíz aórtica y radiografías posteriores serial para visualizar las arterias coronarias.[6] Este método produce impresionantes imágenes de la anatomía coronaria. Dotter informó más tarde que sobrevivieron a todos los animales utilizados en el procedimiento.[citación necesitada]
Más tarde ese mismo año, mientras se realiza una raíz aórtica Aortografía, Mason Sones, un cardiólogo pediatra en la Cleveland Clinic, señaló que el catéter accidentalmente entró la arteria coronaria derecha del paciente. Antes de quitar el catéter, 30cc de agente de contraste había sido inyectado.[7] Mientras que el paciente entró en fibrilación ventricular, la arritmia peligrosa fue terminada por el Dr. Sones realizando puntualmente un latido precordial que restaura el ritmo sinusal. Esto se convirtió en arteriografía coronaria selectiva primera del mundo. Hasta ese momento, se creía que incluso una pequeña cantidad de agente de contraste dentro de una arteria coronaria sería fatal.
Hasta la década de 1950, colocación de un catéter en el sistema de arterial o venoso involucrado un procedimiento "cortado", en el cual los tejidos blandos se disectaron fuera del camino hasta la arteria o vena fue visualizada directamente y posteriormente pinchada por un catéter; Esto era conocido como la técnica de Sones. El abordaje percutáneo que es ampliamente utilizado hoy fue desarrollado por radiólogo Sven-Ivar Seldinger en 1953.[8][9] Este método fue utilizado inicialmente para la visualización de las arterias periféricas.[citación necesitada] Acceso percutáneo de la arteria o vena es aún comúnmente conocido como el Técnica de Seldinger. El uso de la técnica de Seldinger para visualizar las arterias coronarias fue descrito por Ricketts y Abrams en 1962 y Judkins en 1967.[10][11]
Por finales de los sesenta, Melvin Judkins había comenzado a trabajar en la creación de los catéteres que fueron especialmente formados para llegar a las arterias coronarias para realizar la angiografía coronaria selectiva. Su trabajo inicial consistió en formar cables rígidos y comparando las formas a las radiografías de la aorta ascendente para determinar si la forma aparecía prometedor. Luego se coloca el alambre rígido dentro de un catéter flexible y utilizar un fijación al calor método de forma permanente el catéter. En la primera utilización de estos catéteres en los seres humanos, cada catéter fue formado específicamente para que coincida con el tamaño y la forma de la aorta del sujeto. Su trabajo fue documentada en 1967 y 1968 los catéteres Judkins fueron fabricados en un número limitado de formas de punta fija.[12] Catéteres en estas formas llevan su nombre y todavía se utilizan hoy en día para la angiografía coronaria selectiva.
Albores de la era intervencionista
El uso de un catéter con punta de balón para el tratamiento de la enfermedad vascular aterosclerótica primero fue descrito en 1964 por dos radiólogos intervencionistas, Charles Dotter y Melvin Judkins, cuando lo usaron para tratar un caso de enfermedad aterosclerótica en el arteria femoral superficial de la pierna izquierda.[13][14] Basándose en su trabajo y su propia investigación con catéteres de balón en la punta, Andreas Gruentzig realiza el primer éxito angioplastia coronaria transluminal percutánea (conocida como ACTP o intervención coronaria percutánea (PCI)) en un ser humano en 16 de septiembre de 1977 en el Hospital Universitario de Zurich.[15] Se presentaron los resultados del procedimiento en la Asociación Americana del corazón reunión dos meses más tarde a un público atónito de cardiólogos. En los tres años subsiguientes, el Dr. Gruentzig realiza angioplastias coronarias en 169 pacientes en Zurich, mientras enseñaba la práctica de angioplastia coronaria a un campo de florecimiento cardiólogos intervencionistas. Es interesante notar que diez años más tarde, casi el 90 por ciento de estos individuos estaban vivos.[15] Por mediados de 1980, más de 300.000 PTCAs se realizaron sobre una base anual, igualando el número de cirugías de bypass llevando a cabo para la enfermedad coronaria.[16]
Poco después de que Andreas Gruentzig comenzó a realizar intervenciones percutáneas en individuos con enfermedad coronaria estable, varios grupos describieron el uso de catéter-entregado estreptoquinasa para el tratamiento de infarto agudo de miocardio (ataque cardíaco).[17][18]
En los primeros años de la angioplastia coronaria, hubo una serie de complicaciones graves. Cierre abrupto buque tras angioplastia con balón se presenta en aproximadamente el 1% de los casos, a menudo, lo que requeriría emergencia cirugía de bypass.[citación necesitada] Disección de la nave era un tema frecuente como consecuencia de tamaño incorrecto del balón en relación con el diámetro arterial. Reestenosis tarde ocurrieron en tantos como 30% de las personas que experimentaron la ACTP, causando a menudo recurrencia de los síntomas que los procedimientos de repetición.[citación necesitada]
Desarrollo del stent intracoronario
Desde el momento de la angioplastia percutánea inicial, se fue teorizado que dispositivos podrían ser colocados dentro de las arterias como andamios para mantenerlas abiertas después de una angioplastia con balón exitosa.[13] Esto no se hizo realidad en el ámbito cardiaco hasta la primera intracoronaria stents con éxito se desplegaron en las arterias coronarias en 1986.[19][20] Los primeras stents utilizados fueron autoexpandible Wallstents. El uso de stents intracoronarios rápidamente fue identificado como un método para el tratamiento de algunas complicaciones debido a la ACTP,[19] y su uso puede disminuir la incidencia de la cirugía de bypass de emergencia para las complicaciones agudas post angioplastia.[21]
Rápidamente se observó que las tasas de reestenosis fueron significativamente inferiores en individuos que recibieron un stent intracoronario en comparación con aquellos que experimentó sólo angioplastia con balón.[22] Un amortiguador en el uso de stents intracoronarios inmediato fue subagudo trombosis. Las tasas de trombosis subaguda con stents intracoronarios demostraron para ser alrededor de 3,7%, superior a las tarifas vistas después de angioplastia con balón.[20] Sangrado después del procedimiento también era un problema, debido a la intensa combinación de anticoagulación y agentes antiplaquetarios utilizado para prevenir la trombosis del stent.
Tecnología stent mejoraron rápidamente, y en 1989 fue desarrollado el Palmaz-Schatz stent intracoronario expandible con balón.[23][24] Los resultados iniciales con los stents Palmaz-Schatz fueron excelentes en comparación con la angioplastia con balón, con una incidencia significativamente menor de abrupto cierre y peri-procedimiento de ataque al corazón.[25] Índices de restenosis tarde con stents Palmaz-Schatz fueron también mejoró significativamente en comparación con la angioplastia con balón.[26][27] Sin embargo, mortalidad las tasas habían cambiadas en comparación con la angioplastia con balón.[28] Mientras que la tasa de trombosis subaguda y complicaciones hemorrágicas asociadas con la colocación del stent era alta, de 1999 casi el 85% de todos los procedimientos de PCI incluyen colocación de stents intracoronario.[29]
En reconocimiento a la formación enfocada exigida por cardiólogos para realizar intervenciones coronarias percutáneas y la progresión rápida en el campo de intervenciones coronarias percutáneas, especializados de becas de formación en el campo de la cardiología intervencionista fue instituido en 1999.[16]
Cambios en los medicamentos después del procedimiento
Se realizaron a través de los años 90 y más allá, varias mejoras incrementales en globo y el stent de la tecnología, así como los dispositivos más nuevos, algunos de los cuales están todavía en uso hoy en día mientras que muchos más han caído en desuso. Tan importante como el globo y el stent tecnología había sido, se fue tornando obvio que el régimen de anticoagulante y antiplaquetarios esa intervención posterior individuos recibidas fue al menos tan importante. Ensayos a finales de 1990 revelaron la anticoagulación con warfarina era post no requiere globo angioplastia o stent implantación, mientras intensos regímenes antiplaquetas y cambios en la técnica procesal (lo más importante, asegurándose de que el stent se opuso también a las paredes de la arteria coronaria) mejoró los resultados a largo plazo y a corto plazo.[30] Muchos antiplaquetarios diferentes regímenes fueron evaluados en la década de 1990 y la vuelta del siglo XX al XXI, con el régimen óptimo en un paciente individual sigue siendo debatible.
La época de stent liberador de fármaco
Con el alto uso de stents intracoronarios durante los procedimientos PCI, el enfoque del tratamiento cambiada de éxito del procedimiento para la prevención de la recurrencia de la enfermedad en el área tratada (reestenosis intrastent). A finales de los 90 era generalmente reconocido entre cardiólogos que la incidencia de reestenosis intrastent fue entre 15 y 30% y posiblemente más altos en ciertos subgrupos de individuos.[29] Fabricantes de stent experimentó con (y continuar a experimentar con) un número de agentes químicos para prevenir la hiperplasia neointimal es la causa de la reestenosis intrastent.
Uno de los primeros productos de este nuevo enfoque en la prevención de eventos tardíos (tales como reestenosis del stent y trombosis tardía) era el heparina-stent recubierto de Palmaz-Schatz.[31] Estos stents recubiertos fueron encontrados para tener una menor incidencia de trombosis subaguda que los stents de metal desnudos.[32]
Aproximadamente al mismo tiempo, CORDIS (una división de Johnson & Johnson) estaba desarrollando el Stent Cypher, un stent que liberaría sirolimus (un agente quimioterapéutico) con el tiempo. El primer estudio de estos individuos reveló una increíble falta de reestenosis (reestenosis de cero por ciento) a los seis meses.[33] Esto condujo a la aprobación para el stent ser utilizado en Europa en abril de 2002.[34] Ensayos adicionales con el stent Cypher revelaron que llevó a cabo en algunos individuos con características de alto riesgo tales como (largas áreas de estenosis o antecedentes de reestenosis diabetes mellitus), pero que la tasa de reestenosis fue significativamente menor que con stents de metal desnudos (3.2 por ciento en comparación con el 35.4 por ciento).[35] Un año después de la aprobación en Europa, Estados Unidos FDA aprobó el uso del stent Cypher como el primer stent liberador de fármaco para uso en la población general en Estados Unidos.[36]
Con las tasas de reestenosis significativamente menores de droga que enjuaga stents en comparación con los stents de metal desnudos, la comunidad de Cardiología Intervencionista comenzaron a usar estos stents tan pronto como llegaron a ser disponibles. CORDIS, el fabricante de la droga Cypher eluting stent, no era capaz de mantenerse al día con la demanda de estos stents cuando entraron primero en el mercado. Esto alimentó un racionamiento de stent Cypher; fueron utilizados en anatomía difícil e individuos de alto riesgo. En ese momento hubo un temor por la población en general que estos stents liberadores de droga no sería utilizado en personas que no les podían pagar (como cuestan significativamente más que los stents metálicos desnudos de la época).[citación necesitada]
Concurrente con el desarrollo del stent Cypher, Boston Scientific comenzó el desarrollo de la Stent Taxus. El stent Taxus fue el stent metálico de Express2, que era en general uso durante varios años,[37] con un Copolímero capa de paclitaxel inhibe la replicación celular. Al igual que con el stent Cypher antes de él, los primeros ensayos del stent Taxus no revelaron ninguna evidencia de reestenosis intrastent a los seis meses después del procedimiento,[38] mientras que estudios posteriores mostrados algunos restenosis, a un ritmo mucho menor que la contraparte de metal desnuda.[39] Basado en estos ensayos, el stent Taxus fue aprobado para su uso en Europa en 2003.[citación necesitada] Con más estudios,[40] la FDA aprobó el uso del stent Taxus en los Estados Unidos en marzo de 2004.[41]
A finales de 2004, se utilizaron stents farmacoactivos en casi 80 por ciento de todas las intervenciones coronarias percutáneas.[42]
Los ensayos de los stents recubiertos de heparina no podían igualar la disminución significativa en las tasas de reestenosis considerada el stent Cypher y Taxus.[citación necesitada] Con la mayor oferta en el stent liberador de fármacos quimioterapéutico disponible, el uso de stents recubiertos heparina disminuido.
Controversias modernas en Cardiología Intervencionista
El campo de la cardiología intervencionista ha tenido una serie de controversias desde su creación. En parte esto es debido a los albores de la ensayos controlados aleatorios como el marcador de un procedimiento exitoso. Esto se ve agravada por los rápidos cambios en el campo de la cardiología intervencionista. Los procedimientos se utilizarían pronto después de que se describen en la literatura o en las conferencias, con datos del estudio determinar si el procedimiento mejora los resultados a la zaga por años debido a los estrictos protocolos y largo seguimiento de pacientes necesarios para probar el procedimiento. Cuando que los ensayos fueron publicados, sería considerados obsoleto, como ellos no reflejan la práctica actual en el campo. Esto condujo a la creación y el uso de un número de dispositivos en el Reino intervencionista que han caído fuera de práctica debido a sus encontrándose que no mejora los resultados después de que se han realizado ensayos formales y procedimientos.[citación necesitada]
Papeles de bypass cirugía y stents intracoronarios por arteriopatía coronaria
Otra fuente de controversia en el campo de la cardiología intervencionista es que las funciones superpuestas de PCI y arteria coronaria cirugía de bypass para individuos con enfermedad arterial coronaria. Esta zona ha sido estudiada en un número de ensayos desde principios de los noventa.[43][44][45] Desafortunadamente, debido a los rápidos cambios en la técnica tanto en derivación cirugía así como PCI, sumado a una mejor comprensión del papel de la terapia farmacológica intenso en individuos con enfermedad arterial coronaria, preguntas aún permanecen en la mejor forma de terapia en muchos subgrupos de pacientes. Varios estudios en curso que tomaba el pelo hacia fuera que los individuos mejor con PCI y que hago mejor con CABG,[46] Pero en general cada caso individualizado para el paciente y el nivel de comodidad relativa del cardiólogo intervencionista y el cirujano cardiotorácico.
El papel del PCI en individuos sin síntomas de enfermedad isquémica del corazón
En la mayoría de los casos, intervenciones coronarias percutáneas no mejoran la mortalidad cuando se compara a la terapia médica óptima en el individuo estable.[citación necesitada] Esto es, por supuesto, no es cierto en el individuo inestable, como en el escenario después de un infarto de miocardio (ataque cardíaco). Incluso en los individuos estables, sin embargo, hay una serie de subconjuntos en el cual hay un beneficio de mortalidad que se atribuye a PCI.[citación necesitada]
Posteriormente, en la reunión de 2007 de la American College of Cardiology (ACC), se presentaron datos del juicio de valor, sugiere que la combinación de PCI y terapia médica intensiva (óptima) no redujo la incidencia de muerte, ataques del corazón o movimiento sólo comparado con intenso tratamiento médico.[citación necesitada][47] Los críticos del estado juicio que el juicio no tomó en cuenta la mejoría en los síntomas atribuidos a PCI. Además, los datos que se presentaron fueron un intención de tratar de análisis, y que existía un crossover (posiblemente) significativo del brazo de tratamiento médico en el brazo de PCI del estudio. También cabe que la terapia médica óptima en el juicio de valor es significativamente más agresiva que las directrices actuales de la ACC y no se ven comúnmente en la clínica de Cardiología general. Como con cualquier ensayo clínico grande, las terapias disponibles habían cambiado desde cuando el ensayo se diseñó para cuando se presentaron los resultados. En particular, stent liberador de drogas, mientras que comúnmente utilizado en la práctica a la hora que se presentaron los resultados del juicio, fueron utilizado en menos del 5% de los individuos en el juicio.[citación necesitada]
La seguridad de los stents liberadores de fármacos
Cuando se publicaron los resultados de los primeros ensayos de stents liberadores de fármacos, había un sentimiento generalizado en la comunidad de cardiología intervencionista que estos dispositivos formaría parte del régimen de revascularización perfecto para la enfermedad coronaria. Con las tarifas muy bajas reestenosis del RAVEL[33] y SIRIUS[35] ensayos, las intervenciones se realizaron en más complejas obstrucciones en las arterias coronarias, bajo la suposición de que los resultados en la vida real que imitan los resultados de los ensayos. Los regímenes de antiagregante plaquetarios que fueron aconsejados para la droga que enjuaga stents se basaron en los primeros ensayos de estos stents. Basado en estos ensayos, el tratamiento antiplaquetario era una combinación de aspirina y clopidogrel hace tres meses cuando se utilizaron stents Cypher,[35] y 9 meses cuando se utilizaron stents Taxus,[48] seguido por aspirina indefinidamente.
Pronto, los informes del caso comenzaron siendo publicados sobre trombosis tardía.[49] En la reunión anual de 2006 de la American College of Cardiology, se presentaron los resultados preliminares del juicio canasta tardía, que mostró un ligero incremento en trombosis tardía asociada con droga que enjuaga stents sobre stents metálicos desnudos.[50] Sin embargo, este aumento no fue estadísticamente significativo, y otros datos tendría que ser recogidos. Otros datos publicados a lo largo del año siguiente tuvieron resultados contradictorios,[51] y no estaba claro si la trombosis del stent fue verdaderamente superior en comparación con los stents de metal desnudos. Durante este tiempo de incertidumbre, muchos cardiólogos comenzaron a ampliar el régimen antiplaquetario dual de aspirina y clopidogrel en estos individuos, como algunos datos sugieren que puede prevenir trombosis tardía.[52]
La FDA sostuvo un panel de expertos en diciembre de 2006 para repasar los datos presentados por Cordis y Boston Scientific para determinar si los stents liberadores de drogas deben ser considerado menos seguros que los stents de metal desnudos.[53] Se hizo evidente en la reunión con todos los datos publicados diferencias variadas definiciones de trombosis y clave en los tipos de lesiones en diferentes estudios, dificultando el análisis de los datos.[42] También se observó que con el advenimiento de la droga que enjuaga stents, cardiólogos intervencionistas comenzaron a realizar procedimientos en lesiones más complejas, posteriormente usando la droga que enjuaga stents en "fuera de etiqueta" las lesiones de la arteria coronaria, que dedicarían no tratadas o para la cirugía de bypass.[42] El Consejo Consultivo de la FDA reiteró las pautas ACC que clopidogrel debe continuarse durante 12 meses después de drogas liberador de la colocación del stent en los individuos que están bajo riesgo de sangrado.[54][55]
Véase también
- Angioplastia
- Intervención coronaria percutánea
Referencias
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Enlaces externos
- Centro de historia de Angioplasty.Org, celebrando una década de Cardiología independiente noticias y educación
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