Neurooncology

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Neurooncology es el estudio de cerebro y Neoplasias de la médula espinal, muchos de los cuales (por lo menos eventualmente) son muy peligrosas y mortales (Astrocitoma, glioma, glioblastoma multiforme, ependimoma, glioma Pontinoy entre los muchos ejemplos de estos tumores de tronco cerebral). Entre los cánceres cerebrales malignos, los gliomas de las médula oblonga y Puente de Varolio, glioblastoma multiforme y de alto grado (altamente anaplásico) astrocitoma están entre los peores. En estos casos, supervivencia no tratada generalmente asciende a sólo unos meses, y la supervivencia con los tratamientos actuales de radiación y la quimioterapia puede extenderse ese tiempo de alrededor de un año a un año y medio, posiblemente dos o más, dependiendo de la condición del paciente, la función inmune, los tratamientos utilizados y el tipo específico de neoplasia cerebral maligno. En algunos casos pueden Cirugía curativa, pero, como regla general, los cánceres cerebrales malignos tienden a regenerarse y emergen remisión fácilmente, especialmente altamente malignos casos. En tales casos, el objetivo es suprimir como gran parte de la masa (células tumorales) y gran parte del margen del tumor como sea posible sin poner en peligro las funciones vitales u otros importantes habilidades cognitivas.

Contenido

  • 1 Información general
  • 2 Mecanismos
    • 2.1 Factores del tumor
    • 2.2 Factores peri-tumoral
  • 3 Cuidado y evaluación inicial paciente
  • 4 Procedimientos de diagnóstico
  • 5 Tratamientos de uso general en neurooncology
  • 6 Tumores específicos
    • 6.1 Tumores primarios
    • 6.2 Tumores metastásicos
  • 7 Enfoque de problemas clínicos en neurooncology
  • 8 Dolor y terminal de atención
    • 8.1 Implicaciones del tratamiento para la epilepsia relacionado con un tumor
  • 9 Referencias

Información general

1. Tumores primarios del sistema nervioso Central

Los tumores cerebrales primarios pueden ocurrir a cualquier edad, desde la infancia hasta tarde en la vida. Estos tumores a menudo afligen a la gente durante sus primeros años. Factores como la edad, la localización del tumor y la presentación clínica son útiles en el diagnóstico diferencial. Mayoría de los tipos de tumores cerebrales primarios es más comunes en los hombres con excepción de los meningiomas, que son más comunes en las mujeres.[1]

The Central Nervous System of Humans
Sistema nervioso Central humano

2. Tumores metastásicos del sistema nervioso Central

Cáncer se disemina al sistema nervioso por invasión directa, compresión o metástasis. La invasión directa o compresión de tejidos continuas se refiere a la proximidad del sistema nervioso a otras estructuras, tales como la del plexo braquial, plexo lumbosacro, neuroforamina vertebral, base de cráneo, cráneo y los huesos pélvicos.[1]

Metástasis intracraneal

Existen tres tipos de metástasis intracraneal: metástasis del cerebro, la metástasis dural, y leptomeningeal metástasis. Metástasis cerebral puede ser simple o múltiple e implicar cualquier porción del cerebro. Metástasis a estructuras durales generalmente se produce por diseminación hematógena o invasión directa de un hueso contiguo. Las metástasis durales pueden invadir el cerebro y causa focal subyacente edema y síntomas neurológicos asociados. Estos procesos tienden a causar convulsiones temprano en el curso debido a su localización cortical. Metástasis a las leptomeninges es una presentación clínica infrecuente pero bien reconocida en pacientes con cáncer. Metástasis leptomeníngea es comúnmente debido a mama, pulmón o tumores primarios de melanoma.[1]

Cráneo metástasis

Las metástasis en el cráneo se dividen en dos categorías por sitio general: calvarium y la base del cráneo. Las metástasis al Calvario generalmente son asintomáticas. Las metástasis a la base del cráneo rápidamente a ser sintomáticas debido a su proximidad a los nervios craneales y estructuras vasculares.[1]

Metástasis espinal

La columna más a menudo se ve afectada por enfermedad metastática que implican la epidural espacio. Esto ocurre generalmente como directa del tumor de un cuerpo vertebral (85%) o por invasión de masas paravertebrales a través de un neuroforamin (10-15%).[1]

1. Síndromes genéticos y factores de riesgo

Hay múltiples condiciones hereditarias que aumentan la probabilidad de una persona de desarrollar tumores en el cerebro.

2. Factores de riesgo judia

Algunos problemas en la medicina son como potencialmente contenciosos como la sospecha de causas ambientales y ocupacionales de cáncer, incluyendo tumores cerebrales. Prior craneal irradiación es el único factor de riesgo que definitivamente predispone a la formación de un tumor cerebral. Algunos de los factores de riesgo son la radiación ionizante, radiación no ionizante, nitrosaminas y productos químicos industriales.

Mecanismos

Factores del tumor

1. Histología

Las convulsiones son comunes en pacientes con tumores de bajo grados tales como tumores neuroepiteliales dysembryoblastic, gangligliomas, y oligodendrogliomas. El rápido crecimiento de creciente de alto grado de tumores del cerebro puede dañar la red subcortical esencial de transmisión eléctrica, mientras que los tumores de crecimiento lento se han sugerido para inducir deafferentation parcial de regiones corticales, causando la desnervación hipersensibilidad y producir un entorno epileptogénico. Los estudios sugieren fuertemente que los factores genéticos pueden desempeñar un papel en el desarrollo de tumores y epilepsia tumor-relacionada.[2]

2. Localización del tumor

La ubicación de los tumores está estrechamente relacionada con su histología. La mayoría de tumores del glioneuronal ocurren en el lóbulo temporal. Algunos datos han demostrado que los tumores oligodendrogliales tenían más probabilidades que se encuentra en el lóbulo frontal, mientras que astrocitomas más comúnmente encontradas en lugares temporales. Puede ser postulado que las convulsiones relacionadas con tumor tienen características únicas, que pueden compartir algunos caminos genéticos comunes con la tumorigénesis.

3. Interrupción de la barrera hematoencefálica (BBB)

Estudios humanos y animales han sugerido que las perturbaciones en integridad neurovascular y desglose de la BBB conducen a hypersynchronization neuronal y epileptiforme actividad. Los cambios moleculares relevantes en tumores cerebrales que afectan la función y estructura BBB incluyen expresión disminuida de glicoproteínas junctional y una mayor liberación de factor de crecimiento endotelial vascular. Los resultados sugieren que alteración patológica de thet que BBB en pacientes de tumor cerebral puede contribuir a la actividad convulsiva.

Factores peri-tumoral

Técnicas de imágenes contemporáneas ofrecen testimonio de las diferencias notables entre el cerebro peri-tumoral y el tejido normal.

1. Cambios morfológicos

Ciertos cambios morfológicos en el tejido cerebral peri-tumoral, como las neuronas persistentes en la materia blanca, la migración neuronal ineficiente y cambios en vesículas sinápticas, también se creen que contribuye a la generación de convulsión.

2. Hipoxia, acidosis y cambios metabólicos

Los tumores con insuficiente riego sanguíneo a menudo causan intersticial hipoxia, que posteriormente contribuye a acidosis. La hipoxia intratumoral y acidosis pueden extenderse a los tejidos circundantes. Además, hipoxia acidosis causas como consecuencia de ambos aumenta los requerimientos metabólicos del proliferación del tejido y deterioró el metabolismo energético oxidativo.

3. Cambios iónicos

Cambios iónicos en la zona peri-tumoral pueden influir en la actividad neuronal. Una hipótesis interesante fue propuesta por Sontheimer, quien propuso esa invasión de glioma en la zona peri-tumoral está mediado en parte por la sobreexpresión de canal de cloruro, permitiendo que las células atravesar el espacio extracelular a través de rápidos cambios en la forma de la célula.

Glutamato neurotransmisión

Trabajos recientes han demostrado una estrecha relación entre actividad convulsiva y alto glutamato extracelular en epilepsia tumor-relacionada. La activación de los receptores ionotrópicos de glutamato conduce a una señal excitatoria rápida basada en afluencia de catión que puede causar la liberación de calcio de almacenes intracelulares.[1]

Cuidado y evaluación inicial paciente

1. Presentaciones de Tumor cerebral

En general, los pacientes con tumores cerebrales primarios o tumores metastásicos solos pueden presentar con cualquiera de estos signos y síntomas, mientras que los pacientes con metástasis cerebrales múltiples suelen presentar con síntomas generalizados y pueden carecer de resultados localizados.[3]

Varias características clínicas garantizan Comentario especial:

  • Las convulsiones (parciales o generalizadas) son los síntomas que presentaba en 15-20% de los pacientes con tumores intracraneales. Las convulsiones ocurren en hasta un 50% de los pacientes con metástasis de melanoma, oligodendrogliomas y tumores que tienen una hemorrágica componente. Las convulsiones también son más comunes con los tumores cortical basados.[3]
  • Las convulsiones son mucho menos comunes en pacientes con infratentoriales tumores que en aquellos con supratentorial tumores.[3]
  • "Movimiento-como" aparición de los síntomas es debido a la hemorragia dentro del tumor o, menos comúnmente, tumor macroscópico émbolo del cáncer sistémico.[3]
  • Aunque la hemorragia intratumoral puede ocurrir en cualquier tumor cerebral primario o metastático, ciertos tumores tienen una mayor tendencia a sangrar, incluyendo metástasis de melanoma, Coriocarcinomay cáncer de tiroides y el glioblastoma de tumores cerebrales primarios y oligodendroglioma.[3]

2. Presentaciones de Tumor de la médula espinal

  • El dolor es el primer síntoma en > 90% de los pacientes que presentan con metástasis epidural y se produce con menos frecuencia con tumores intradurales.[4]
  • Los mecanismos del dolor incluyen la médula espinal isquemia y la tracción en la periostio, dura, cerca de los tejidos blandos y las raíces nerviosas.[4]
  • Dolor de vez en cuando puede estar ausente en los adultos y más a menudo está ausente en la infancia. Si otros síntomas neurológicos sugestivos de mielopatía están presentes, sin dolor, el clínico debe evaluar para el tumor de la médula espinal.[4]
  • Cambios en los hábitos del intestino y la vejiga, retención urinaria particularmente con incontinencia de desbordamiento, suelen ocurrir tarde en el curso de compresión medular epidural pero se observan en un pequeño porcentaje de pacientes en la presentación.[4]

3. Enfoque a la evaluación de nuevos pacientes

La evaluación inicial de un paciente con un tumor del sistema nervioso recién diagnosticado es un paso decisivo hacia una gestión adecuada y atención al paciente. Las partes más importantes de la evaluación inicial son una historia detallada y un examen exhaustivo. Este proceso sirve para determinar la extensión y naturaleza del déficit neurológico, proporciona pistas de diagnóstico, puede ayudar a revelar una fuente de metástasis o puede identificar un proceso genético asociado a un tumor primario del sistema nervioso central.[3]

4. Estrategias prácticas para proporcionar adecuada paciente cuidado

No hay ninguna duda de que es difícil el manejo clínico de los pacientes neurooncology. Sin embargo, si estamos para ayudar a los pacientes y en última instancia, lograr avances en el tratamiento de estos tumores, meticuloso y compasiva atención de pacientes con neoplasias malignas neurológicas son cruciales.[3]

  • Dar instrucciones tanto verbalmente como por escrito para el paciente llevar a casa.[3]
  • Utilice un formato homogéneo de las instrucciones escritas, por lo que puede esperar el paciente dónde encontrar información en la página.[3]
  • Escribir diagnósticos nuevos o importantes para el paciente para referirse a en casa.[3]
  • Identificar un cuidador fiable para servir como un punto de contacto.[3]
  • Cuadros y diagramas son útiles.[3]
  • Un enfoque de equipo, con médicos de distintas áreas de especialización, es útil.[3]
  • Proporcionan un método simple y confiable para el paciente a buscar ayuda.[3]
  • Minimizar el uso de drogas sedantes.[3]

Procedimientos de diagnóstico

1. Diagnóstico por imágenes del cerebro y la médula espinal

Los estudios por imágenes utilizados en neurooncology tomografía computada (CT) y imágenes por resonancia magnética (MRI). Menos comúnmente utilizados son mielografía, emisión de positrones (PET) y de diagnóstico angiografía.[5]

2. Punción lumbar y análisis del líquido cefalorraquídeo

Punción lumbar (LP) y líquido cefalorraquídeo Análisis (CSF) son importantes para la evaluación de algunos tumores primarios, condiciones metastáticas y las complicaciones neurológicas del cáncer.[5]

3. Diagnosis patológica

Un diagnóstico histológico preciso es fundamental para la planificación del tratamiento y el paciente asesoría. Generalmente se requiere para hacer un diagnóstico histológico tejido quirúrgico obtenido. Para ciertos tumores, una diagnosis definitiva pueden ser lograda por aspirado vítrea, citología del líquido cefalorraquídeo (LCR), o sugerida por la presencia de ciertos marcadores tumorales en el LCR.[5]

Tratamientos de uso general en neurooncology

1. Radioterapia

La radioterapia es un tratamiento importante para tumores del sistema nervioso central y se ha demostrado prolongar la supervivencia y mejorar la calidad de vida de los pacientes con muchos de los tumores cerebrales primarios y metastáticos.[5]

2. Quimioterapia

La quimioterapia o el uso de fármacos en el tratamiento del cáncer, puede conducir al control a largo plazo de muchos tumores malignos. Algunos tumores, como el cáncer testicular de la enfermedad de Hodgkin pueden curarse incluso cuando son generalizadas. Como la quimioterapia puede estar asociada con toxicidad severa, debe ser dado bajo la supervisión de un experto en la administración y supervisión de dichos agentes.[5]

3. Corticoesteroides

Los corticosteroides (CS) se utilizan comúnmente en pacientes con una variedad de afecciones neuro-oncológicos. CS el tratamiento a menudo es necesario para controlar los síntomas relacionados con aumentado presión intracraneal (ICP) o el edema peritumoral.[6]

4. Intervenciones neuroquirúrgicas

Se autoriza la intervención neuroquirúrgica en casi todos los casos de tumores primarios del sistema nervioso central y para muchos tumores metastásicos. Una biopsia generalmente establece un diagnóstico histológico definitivo. El papel de la cirugía depende de la naturaleza del tumor. Con modernas técnicas neuroquirúrgicas, mayoría de los pacientes con tumores cerebrales adicional-axiales se cura con déficit neurológico residual mínimo.[6]

Tumores específicos

Tumores primarios

1. Astrocitomas malignos

Los astrocitomas malignos son los tumores cerebrales primarios más comunes en adultos. Los astrocitomas malignos generan los síntomas y signos por efecto de masa, infiltración local cerebro, destrucción del tejido, edema cerebral y aumento de la presión intracraneal. Convulsiones y dolores de cabeza son los síntomas iniciales más frecuentes. Los síntomas y signos neurológicos focales asociados se producen dependiendo de la localización anatómica del tumor. Confusión y estado mental dificultades ocurren en pacientes con tumores grandes, aquellos que cruzan el cuerpo calloso y aquellos con un montón de edema asociado.[7]

2. Otros astrocitomas

Los tumores de estirpe astrocítico conocido o supuesto distintos de los astrocitomas malignos incluyen una variedad de tumores categorizados por histología, ubicación, edad de inicio y la historia natural.[7]

3. Oligodendrogliomas

Los oligodendrogliomas son oligodendroglioma de bajo grado, oligodendroglioma anaplásico y Oligoastrocitoma (glioma mixto). Este grupo de tumores, aunque menos común que los astrocitomas, ha recibido mayor atención en la última década debido a informes de quimiosensibilidad y una tasa de supervivencia favorable en comparación con los astrocitomas de grado similar.[7]

4. Gliomas del tronco encefálico

Glioma del tronco encefálico es una categoría distinta de tumor del sistema nervioso central debido a su ubicación única y comportamiento. La histología de los gliomas del tronco encefálico abarca el espectro de los gliomas situados en otros lugares en el sistema nervioso central. Se desconoce la causa de estos tumores. Los investigadores no han encontrado ningún enlace genético directo.[7]

5. Tumores de la región pituitaria

Una amplia variedad de tumores puede ocurrir en y alrededor de la silla turca. Los tumores más comunes en esta región son los craneofaringiomas, adenomas pituitarios, los meningiomas y gliomas del quiasma óptico. Debilitación visual es un síntoma común que presentaba, debido a la compresión o invasión del quiasma.[7]

6. Células germinales y los tumores de la región Pineal

Mayoría de los tumores de la región pineal es germinomas o tumores de la célula pineal y es los tumores de adolescentes y adultos jóvenes. Presentación se refiere a la ubicación en el sistema nervioso.[8]

7. Meduloblastoma y otros tumores neuroectodérmicos primitivos

Meduloblastoma y otros tumores neuroectodérmicos primitivos (PNETs) son un grupo de tumores del sistema nervioso central altamente agresivo con una tendencia a propagarse a través de las vías del líquido cefalorraquídeo. Típicamente son los tumores de la niñez y la adultez temprana.[8]

8. Los meningiomas y otros tumores meníngeos

Meningioma es el tumor más común en el sistema nervioso central. Aunque la mayoría son lentos creciente e histológico benigno, puedan inducir síntomas significativos dependiendo de la ubicación.[8]

9. Tumores del nervio óptico y quiasma

Estos tumores incluyen los tumores que involucran la órbita y vías ópticos, que incluyen los gliomas del nervio óptico y los meningiomas de la vaina del nervio óptico.[9]

10. Linfoma primario del sistema nervioso Central

Linfoma primario del sistema nervioso central (PCNSL), un tumor raro del sistema nervioso central, se produce preferentemente en patinetes inmunocomprometidos; Sin embargo, está aumentando en la incidencia del VIH y las poblaciones sin infección por VIH.[9]

11. Tumores primarios de la médula espinal

Los tumores primarios de la médula espinal son infrecuentes y la mayoría son astrocitomas o ependimomas.[9]

Tumores metastásicos

1. Metástasis de la médula espinal

La gestión de la metástasis de la médula espinal depende de si es o no la metástasis está causando la compresión epidural de la médula espinal, así como el estado global de cáncer sistémico del paciente.[10]

2. Metástasis del cerebro

La aparición de metástasis cerebrales representa un reto importante en el cuidado de pacientes con cáncer. Los síntomas pueden alterar significativamente la calidad de vida de los pacientes afectados, y metástasis cerebrales generalmente representan total fracaso del tratamiento. Supervivencia a largo plazo es pobre.[10]

3. Metástasis leptomeníngea

Metástasis leptomeníngea (LM) es una complicación rara de cáncer sistémico en el cual los leptomeninges están infiltrados por las células cancerosas. La incidencia global es de 3-8%, pero está aumentando a medida que más pacientes con cáncer sobreviven después del tratamiento inicial.[10]

Enfoque de problemas clínicos en neurooncology

  1. Anorexia y pérdida de peso
  2. Tumores cerebrales en mujeres en edad fértil
  3. Infecciones del sistema nervioso central
  4. Estreñimiento
  5. Síndromes del nervio craneal
  6. Trombosis venosa profunda y Embolia pulmonar
  7. Depresión y ansiedad
  8. Diagnóstico diferencial de la progresión del Tumor cerebral
  9. Fatiga y debilidad
  10. Fiebre y Neutropenia
  11. Disturbios de la marcha
  12. Dolores de cabeza
  13. Hipo
  14. Aumento de la presión intracraneal, Hernia Síndromes y Coma
  15. Insomnio
  16. Cambios mentales del estado
  17. Náuseas y vómitos
  18. Síndromes Paraneoplásicos
  19. Problemas con los nervios periféricos: Plexopathies y neuropatías
  20. Las convulsiones y otros hechizos
  21. Derrame cerebral y otras complicaciones cerebrovasculares
  22. Problemas urinarios
  23. Síntomas visuales

Dolor y terminal de atención

1. Paliativo y cuidado Terminal

Cuidado paliativo es un tipo especial de atención para mejorar la calidad de vida de los pacientes que sufren de una enfermedad grave o potencialmente mortal, como el cáncer. El propósito del cuidado paliativo es no para curar sino prevenir o tratar, tan pronto como sea posible, los síntomas y efectos secundarios de la enfermedad y su tratamiento, además de la relación psicológica, los problemas sociales y espirituales. Cuidados paliativos también se llama cuidado confort, cuidados paliativos y manejo de los síntomas.

Atención paliativa se proporciona a través de la experiencia de un paciente con cáncer. Generalmente comienza en la diagnosis y continúa a través de tratamiento, seguimiento y al final de la vida.

2. Manejo del dolor de cáncer

Puntos clave para el manejo del dolor de cáncer

  • Dolor de cáncer puede ser manejado.
  • Control del dolor es parte del tratamiento para el cáncer de un paciente.
  • Hablar abiertamente con el equipo médico y cuidado de la salud les ayudará a controlar el dolor.
  • La mejor manera de controlar el dolor es basta partir o impedir que empeore.
  • Hay muchas diversas medicinas para controlar el dolor. El plan de control de dolor es diferente.
  • Mantener un registro del dolor ayudará a crear el mejor plan de control de dolor para el paciente.
  • Las personas que toman el cáncer medicamentos para el dolor como se prescribe raramente se vuelven adictas a ellos.
  • Su cuerpo no es inmune a los medicamentos para el dolor. Medicamentos más fuertes no deben guardarse para "más adelante".

Implicaciones del tratamiento para la epilepsia relacionado con un tumor

Los estudios en pacientes adultos demostraron ese total bruto resección o incluso ampliaron lesionectomy podría mejorar considerablemente el pronóstico de convulsión. El hecho de que tanto tumorales y peri-tumoral factores contribuyen a la patogenia de la epilepsia relacionado con un tumor sugiere que VPA debe considerarse como una terapia de primera línea en el tratamiento de la epilepsia tumor-relacionada.

Referencias

  1. ^ a b c d e f McAllister, L.D., Ward, J.H., Schulman, S.F., DeAngels, L.M. (2002). Práctico Neuro-Oncología: Una guía para el cuidado del paciente. Woburn, MA: Butterworth-Heinemann.
  2. ^ Smits, A. (2011). Las convulsiones y la historia natural de la Organización Mundial de la salud grado los gliomas II: una revisión. Neurocirugía (2011): 1326-1333.
  3. ^ a b c d e f g h i j k l m n o Liu, J. K., Patel, K. S., Podolski, A. J. & Jyung, R. w. (2012). Técnica de honda fascial para la reconstrucción dural después de la resección del translabyrinthine de neuroma acústico: Nota técnica. Enfoque neuroquirúrgico, 33(3), E17. Obtenido de https://thejns.org/Doi/full/10.3171/2012.6.FOCUS12168
  4. ^ a b c d Muller, L. H., Gebhardt, U., Warmuth-Metz, M., Pietsch, T., Sorensen, N. & Kortmann, R. D. (2012). Neoplasia maligna de meningioma assecond después del tratamiento oncológico durante la infancia. 188, 438-441. Obtenido de https://www.SpringerLink.com.prx.Library.gatech.edu/Content/72vgr42057q21151/FULLTEXT.pdf
  5. ^ a b c d e Ansari, S.F., A. F., Terry, C. & Cohen-Gadol, AA. (2012). Cirugía de schwanomas vestibulares: una revisión sistemática de las complicaciones por el enfoque.Enfoque neuroquirúrgico, 33(3), E14. Obtenido de https://thejns.org/Doi/full/10.3171/2012.6.FOCUS12163
  6. ^ a b Duffau, H. (2012). El reto para quitar los gliomas de bajo grados difusos conservando las funciones cerebrales. niveles, 569-574. Obtenido de https://www.SpringerLink.com.prx.Library.gatech.edu/Content/62u8563j64482325/FULLTEXT.pdf
  7. ^ a b c d e Thakur, J. D., Banerjee, A. D., Khan, I. S., Sonig, A., más corto, D. C., Gardner, G. L., Nanda, A. y Guthikonda, B. (2012). Una actualización sobre unilateral esporádico pequeño schwanoma vestibular. 33(3), E1. Obtenido de https://thejns.org/Doi/full/10.3171/2012.6.FOCUS12144
  8. ^ a b c Bauer, S., mayo, C., Dionysiou, D., Stamatakos, G., Buchler, P. & Reyes, M. (2012). Multiescala de modelado para análisis de imagen de cerebro tumor studies.59(1), 25-29. Obtenido de https://IEEEXplore.IEEE.org.prx.Library.gatech.edu/Stamp/Stamp.jsp?TP=&arnumber=5970097
  9. ^ a b c Campen, J. J. C., Dearlove, Partap, S., Murphy, p., Gibbs, C. I., Dahl, V. G. & Fisher, G. P. (2012). Concurrente ciclofosfamida y craneoespinal radioterapia para los tumores cerebrales pediátricos de embryonal alto riesgo. Dicte, Obtenido de https://www.SpringerLink.com.prx.Library.gatech.edu/Content/1529504256x15ngr/FULLTEXT.pdf
  10. ^ a b c Oh, T., Nagasawa, D. T., Fong, B. M., Trang, A., gAbrir, I. p., Parsa, A. T. & Yang, (2012). Técnicas neuromonitoring intraoperatoria en el tratamiento quirúrgico de neuromas acústicos. Enfoque neuroquirúrgico, 33(3), E6. Obtenido de https://thejns.org/Doi/full/10.3171/2012.6.FOCUS12194

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