Revisión clínica

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Revisión clínica es el proceso mediante el cual profesionales de la salud evaluación rendimiento clínico del otro. Revisión clínica está segmentada por disciplina. No hay modelos interdisciplinarios para revisión clínica se han descrito. Revisión de médico es más común y se encuentra en prácticamente todos los hospitales.[1] Revisión se realiza también en algunos lugares por otras disciplinas clínicas incluyendo enfermería y farmacia. Inicialmente utilizado por Dans,[2] Revisión clínica es el mejor término para referirse colectivamente a dicha actividad.

Revisión de par médica es el proceso por el cual un Comité de médicos analiza el trabajo de un compañero y determina si ha cumplido con el médico examina acepta normas de atención en la prestación de servicios médicos. Dependiendo de la institución específica, una revisión médica puede iniciarse a petición de un paciente, un médico, o una compañía de seguros. El término "revisión" se utiliza a veces sinónimo con evaluación del desempeño.

Contenido

  • 1 Definiciones
  • 2 Historia
  • 3 Resumen
  • 4 Tipos de
    • 4.1 Revisión de médico
      • 4.1.1 Revisión por pares externos
    • 4.2 Revisión de enfermería
  • 5 Composición de los comités de revisión por pares
  • 6 Abuso
  • 7 Véase también
  • 8 Referencias
  • 9 Lectura adicional

Definiciones

La definición de un peer revisión corporal puede ser amplia, incluyendo no sólo individuos sino también (por ejemplo, en Oregon), "comités de tejidos, administración de organismos o comités, incluidos los comités de personal médico de un centro de salud [con licencia]... o cualquier otro grupo de médico en relación con la investigación médica bona fide, aseguramiento de la calidad, revisión de utilización, credenciales, educación, capacitación, supervisión o disciplina de los médicos u otros proveedores de atención médica.[3]

Revisión clínica debe distinguirse de la revisión por pares que revistas médicas se utilizan para evaluar los méritos de un manuscrito científico, de la revisión por pares proceso utilizado para evaluar la salud investigación conceder usos y, también, el proceso por el cual podría evaluarse clínica docente. Todas estas formas de revisión por pares se confunden en el término Revisión de par médica. Por otra parte, revisión de par médica se ha utilizado por la Asociación Médica Americana (AMA) para referirse no sólo al proceso de mejora de la calidad y seguridad en las organizaciones de salud,[4] pero también para procesar las acciones adversas que implican privilegios clínicos o pertenencia a sociedad profesional puede ser perseguido.[5]

Historia

Más información: Mejora de la calidad y Auditoría clínica

La primera documentada Descripción de un revisión por pares proceso se encuentra en la Ética del médico escrito por Ishap bin Ali al-Rahawi (854-931) del al-Raha, Siria, que describe el proceso de revisión de par médica primero. Su trabajo, así como más adelante manuales médicos árabes, afirma que un médico visitando siempre debe hacer notas duplicadas de la condición de un paciente en cada visita. Cuando el paciente se curó o había muerto, las notas del médico fueron examinadas por un consejo médico local de otros médicos, que revisión Notas del médico practicante para decidir si su desempeño cumple los estándares requeridos de cuidado médico. Si sus revisiones eran negativas, el médico practicante podría enfrentar un demanda de un paciente maltratado.[6]

Auditoría médica, que sigue siendo el modo predominante de revisión por pares en Europa, es un estudio centrado del proceso o los resultados de la atención de una cohorte de pacientes especificada usando previamente definición criterios, centrados en un diagnóstico, procedimiento o situación clínica.[7][8] Este proceso de auditoría revisó los cambios en la Comisión conjunta normas fueron revisadas en 1979, dispensado con el requisito de auditoría y pidiendo un organizado sistema de aseguramiento de calidad (QA). El objetivo de un Comité de revisión de par médica se convirtió así, para investigar la atención médica prestada con el fin de determinar si los estándares aceptados del cuidado han sido cumplidos. Contemporáneo con este cambio, hospitales y médicos adoptan proyección genérica para mejorar la calidad de la atención, a pesar de las advertencias de los desarrolladores de estas pantallas que no fueron validadas para este propósito, habiendo desarrollado originalmente para evaluar planes de seguro de mala praxis sin culpa.[9]

El enfoque sobre la cuestión de si se había cumplido el estándar de cuidado persistió a pesar de muchas críticas,[2][10][11][12] pero se reconoce cada vez más a ser anticuado, substituido durante la última década por Mejora de la calidad Principios (QI).[11][12]

Resumen

El objetivo de un Comité de revisión de par médica es investigar la atención médica prestada con el fin de determinar si los estándares aceptados del cuidado han sido cumplidos. También puede investigarse la conducta profesional o personal de un médico u otro profesional sanitario. Si un médico de revisión Comité encuentra que un médico se ha apartado de estándares aceptados, puede recomendar limitar o terminar los privilegios del médico en una institución. También se pueden recomendar medidas correctivas, incluida la educación.

En enfermería, como en otras profesiones, revisión por pares aplica control profesional a la práctica y es utilizado por profesionales para responsabilizar a ellos mismos por sus servicios al público y a la organización. Revisión por pares juega un papel en que afectan a la calidad de los resultados, fomentar el desarrollo de la práctica y mantener la autonomía profesional. Las directrices de la Asociación Americana de enfermeras en revisión definen revisión como el proceso por el cual los profesionales del mismo rango, profesión o posición valoración críticamente de mutuamente desempeño contra estándares establecidos. Profesionales que mejor conoce las necesidades y demandas del papel, son los donantes y los receptores de la revisión de votos.

El sistema de revisión de par médica es un cuasi-judicial uno, similar en algunos aspectos a la gran jurado / petit jurado sistema. En primer lugar, un demandante pide una investigación. Nombramientos discrecionales de funcionarios son hechos por el jefe de personal médico para crear un Comité ad hoc, que luego lleva a cabo una investigación de la manera que se siente es apropiado. No existe ningún estándar de debido proceso, imparcialidad o fuentes de información; la revisión puede consultar la literatura o un experto exterior.

Un médico acusado (y sancionado) tenga derecho a solicitar una audiencia, con abogado permitido. Un segundo grupo de médicos es elegido como el 'petit jurado', y un oficial de audiencia es elegido. El médico acusado tiene la opción de mostrar los conflictos de intereses y tratan de descalificar a los miembros del jurado basados en la sospecha razonable de parcialidad o conflicto de intereses en un proceso de similares Voir dire.

La seguridad del paciente y la ley de mejoramiento de calidad de 2005 (Ley Pública 109-41) crean organizaciones de seguridad del paciente, cuyos participantes son inmunes del procesamiento en las audiencias civiles, penales y administrativas,[13] para actuar en paralelo con comités de revisión de pares, utilizando Análisis de causa raíz y evaluación de los "cuasi accidentes" en análisis de fallas de sistemas.

Tipos de

Revisión de médico

Hoy en día, revisión médico se realiza más comúnmente en los hospitales, pero también puede ocurrir en otros ámbitos de la práctica incluyendo centros quirúrgicos y las prácticas de grupo grandes. El propósito principal de la revisión por pares es mejorar la calidad y la seguridad de la atención. En segundo lugar, sirve para reducir la responsabilidad vicaria de la negligencia de la organización y cumplir con los requisitos reglamentarios. En los Estados Unidos, se trata de licenciatura, acreditación y participación de Medicare.[14] Revisión por pares también apoya a los otros procesos que cuentan con organizaciones de salud para asegurar que los médicos son competentes y práctica dentro de los límites de las normas profesionales aceptadas.

En diferentes grados, los médicos después de haber estado haciendo a par revisan durante mucho tiempo. Revisión por pares ha sido bien documentada en el siglo XI y probablemente se originó mucho antes.[15] En el siglo XX, métodos de revisión por pares parecen que han evolucionado en relación con el trabajo pionero de sistema resultado de Codman [16] y concepto de Ponton de auditoría médica.[17] Lembcke, sí mismo una importante contribución a auditoría metodología, en la revisión de esta historia, señala la influencia preventiva de normalización hospital promovido por la Colegio Americano de cirujanos (ACS) después de WWI.[18] La Comisión Mixta (acreditación de hospitales) siguió el ACS en este papel de 1952. Ley de Medicare, promulgada en 1964, fue una bendición para la Comisión mixta. Las condiciones de participación del hospital requieren un programa de revisión médica creíble. El Reglamento estipula más que acreditación de Joint Commission garantizaría la elegibilidad del pago.[19] Lo que antes era un proceso esporádico, se convirtió en cableado en la mayoría de los hospitales siguiendo el modelo de auditoría. La creación generalizada de nuevos programas se vio obstaculizada, sin embargo, por limitaciones en los modelos de proceso disponibles, herramientas, capacitación e implementación de la ayuda.

Auditoría médica es un estudio centrado del proceso o los resultados de la atención de una cohorte de pacientes especificada utilizando criterios predefinidos. Auditorías se organizan típicamente alrededor de un diagnóstico, procedimiento o situación clínica.[20] El proceso de auditoría puede ser eficaz en mejorar el desempeño clínico.[21] Sigue siendo el modo predominante de revisión en Europa.

En los años 70, sin embargo, la creación generalizada de nuevos programas se vio obstaculizada por limitaciones en los modelos de procesos disponibles, herramientas, capacitación e implementación de apoyo. La falta de efectividad percibida de la auditoría médica condujo a revisiones de las normas de la Comisión mixta en 1979. Los modifican normas dispensado con el requisito de auditoría y pidieron un sistema organizado de aseguramiento de calidad (QA). Casi al mismo tiempo, hospital y los médicos se enfrentaban a crecientes costos de seguro de mala praxis. En respuesta a estas presiones combinadas, comenzaron a adoptar "pantallas genéricas" potencial atención deficiente. Estas pantallas fueron desarrolladas originalmente para evaluar la viabilidad de un seguro sin culpa mala praxis médica plan de seguro y nunca fueron validados como una herramienta para mejorar la calidad de la atención. A pesar de las advertencias de los desarrolladores, su uso llegó a ser generalizada.[22] En el proceso, un modelo de control de calidad para revisión evolucionó con un enfoque estrecho sobre la cuestión de si o no había cumplido el estándar del cuidado. Ha persistido a pesar de las críticas de muchos de sus métodos y eficacia.[2][23][11][12] Hoy, sus métodos son cada vez más reconocidos por ser anticuados e incongruente con la Mejora de la calidad Principios (QI) que se han adoptado con éxito en el campo de la salud durante la última década.[11][12]

Hay buena evidencia que el proceso de revisión de pares contemporáneo puede mejorarse aún más. El Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología ha ofrecido una revisión de calidad de atención programa voluntario para más de dos décadas. Problemas percibidos con la adecuación de la revisión fueron una razón explícita para solicitar este servicio en un 15% de los hospitales participantes, sin embargo, se hicieron recomendaciones para el proceso de revisión de par mejorado al 60%.[24] Un estudio 2007 de pares revisión nos hospitales encontradas gran variación en la práctica. Los programas más eficaces tenían características más coherentes con los principios de mejora de calidad.[1] Hubo importantes oportunidades para el mejoramiento del programa. La implicación es que un nuevo Modelo QI para revisión parece estar evolucionando.

Un estudio de 2009 confirmó estos resultados en una muestra independiente de hospitales.[25] También demostró que importantes diferencias entre programas de predicen una porción significativa de la variación en 32 medidas objetivas de seguridad y calidad de atención al paciente.[26]

Un estudio longitudinal de cuatro años de 300 programas identifica la calidad de la revisión del caso y la probabilidad de auto-reporte de eventos adversos, cuasi accidentes y situaciones peligrosas como adicionales predictores multivariados de los efectos de la revisión clínica de calidad y seguridad, las percepciones del personal médico del programa y el compromiso clínico en las iniciativas de calidad y seguridad.[27] A pesar de una persistentemente alta tasa anual de cambio de programa principal, alrededor del 80% de los programas todavía tienen gran oportunidad de mejora. Se argumenta que el modelo de control de calidad fuera moded perpetúa una cultura de la culpa que es tóxico para los esfuerzos de calidad avanzada y alta confiabilidad entre médicos y enfermeras.

Revisión por pares externos

El estudio de 2007 mostró que la gran mayoría de revisión médico se realiza "in house": 87% de los hospitales envían menos del 1% de los casos de revisión por pares a agencias externas. El proceso de revisión externa es generalmente reservado para los casos que requieren conocimientos especiales para su evaluación o para situaciones en que sea útil la opinión de un revisor externo independiente (véase revisión independiente). El proceso es significativamente más costoso que la revisión interna, dado que la mayoría de revisión hospital se realiza como un aporte voluntario del personal médico.

Revisión por pares externos mandato ha desempeñado un papel permanente en los Estados Unidos, pero fue probado en los años 70. Una enmienda de 1972 a la ley de Seguridad Social había establecido profesional normas de revisión de las organizaciones (PSRO) con el fin de controlar los crecientes costos de Medicare mediante examen médico organizado.[28] El modelo PSRO no era considerado para ser eficaz y fue substituido en 1982 por una ley posterior del Congreso que establece la utilización y Control de calidad por pares de organizaciones (PROs). Este modelo también fue plagado de limitaciones. Revisión de los estudios de sus métodos que puso en duda su fiabilidad y validez para pares.[29] Una encuesta realizada a miembros de sociedad médica de estado de Iowa en los años 90 con respecto a las percepciones del programa PRO ilustra el daño potencial de un programa mal diseñado.[30] Además, el Instituto de medicina publicó un informe identificando el sistema de atención como la causa de muchos casos de mala calidad. Como resultado, a mediados de los años 90, los profesionales cambiaron su enfoque y los métodos; y empezó a restar importancia a su papel como agentes de revisión por pares externos. El cambio se completó en el año 2002, cuando fue retitulados Organizaciones de mejora de calidad.[31]

Revisión de enfermería

Revisión de enfermería parece que han ganado impulso como resultado del crecimiento de la participación del hospital en programa Magnet de Asociación de enfermería americana.[32] Aún así, menos del 7% de los hospitales de los Estados Unidos han calificado. Hospitales imán deben haber tenido un par revisar el proceso de evaluación en el lugar diseñado para mejorar la práctica y el rendimiento para RNs todos por al menos 2 años.[33] La literatura en enfermería revisión es más limitada de lo que ha sido desarrollado para pares médico revisar,[34] y se ha centrado más en la evaluación del desempeño anual que en la revisión del caso.[35] Ningún estudio agregado de enfermería clínica de pares revisión prácticas han sido publicadas. Sin embargo, se han reportado estudios más sofisticados.[36]

Sobre todo lo que es erróneamente denominado "revisión" en la práctica clínica es realmente una forma de la evaluación anual del desempeño. La revisión anual del desempeño es un proceso gerencial y no cumple con la definición o los resultados necesitados relacionados con la revisión por pares. Otras prácticas organizativas pueden violar el conjunto de pautas de revisión peer a 1988 por el 1988 ANA.[37] La violación más frecuente es el de revisión de atención directa por los gerentes. Una de las razones para la confusión es que las directrices de ANA para revisión había estado fuera de impresión antes de ser reeditado y actualizado en 2011.[38]

Definición de revisión el propósito principal de la revisión por pares es ayudar a asegurar la calidad de atención de enfermería a través de la liberación segura de los estándares de cuidado y recién descubierto prácticas basadas en evidencia. La primera definición de enfermería revisión fue publicada en 1988 por la Asociación Americana de enfermeras y es aún aplicable hoy. Esta definición incluye las siguientes declaraciones: "cree que la Asociación Americana de enfermeras enfermeras desnudas responsabilidad y rendición de cuentas sobre la calidad de atención de enfermería reciben de sus clientes. Estándares de práctica de enfermería proporcionan un medio para medir la calidad de los cuidados que recibe de un cliente. Cada enfermera es responsable de interpretar y aplicar las normas de práctica de enfermería. Asimismo, cada enfermera debe participar con otras enfermeras en el proceso de toma de decisiones para la evaluación de cuidados de enfermería... Revisión implica que el cuidado de enfermería entregado por un grupo de enfermeras o una enfermera individual es evaluado por los individuos de la misma fila o pie según normas establecidas de la práctica... Revisión por pares es un esfuerzo organizado por el practicantes profesionales revisión la calidad y pertinencia de los servicios ordenados o realizados por sus pares profesionales. Revisión de oficio de enfermera es el proceso por el cual enfermeros practicantes sistemáticamente acceder, supervisar y hacer juicios sobre la calidad de la atención de enfermería proporcionada por pares según lo medido contra los estándares profesionales de práctica"(ANA 1988 p. 3).

La temprana ANA par revisar directrices (1988) y código de ética para enfermeras (2001) se centran en mantener los estándares de práctica de enfermería y mejorar la atención de enfermería en tres áreas de enfoque contemporáneo para la revisión por pares. Las tres dimensiones de evaluación entre iguales son: (a) calidad y seguridad, actualización (b) papel y (c) práctica adelanto. Cada área de revisión contemporánea tiene una organización, unidad y enfoque individual.[39] Los siguientes principios de práctica de revisión de seis pares derivan de y se basan en las directrices de 1988 ANA y puede ayudar a asegurar un enfoque coherente y basada en evidencia para mirar revisar: 1. un compañero es alguien del mismo rango. 2. revisión de está práctica enfocada. 3. retroalimentación es oportuna, rutina y una continua expectativa. 4. revisión de fomenta una cultura de aprendizaje continuo de la seguridad del paciente y las mejores prácticas. 5. retroalimentación no es anónimo. 6. retroalimentación incorpora la etapa del desarrollo de la enfermera.

Procedimientos de operación escritos y estandarizados para la revisión por pares también necesitan desarrollo y adopción por el personal de atención directa y la incorporación en los estatutos de modelo (gestión compartida) la práctica profesional.[40]

Confusión existe sobre las diferencias entre el proceso de revisión por pares profesionales, la revisión de desempeño anual (APR) y el papel de la evaluación por pares. La APR es una función de gestión de recursos humanos realizada con reportes directos y tiene como objetivo definir, alinear y reconociendo la contribución de cada empleado para el éxito de la organización. En contraste, revisión profesional se lleva a cabo dentro del modelo de práctica profesional y no es una responsabilidad gerencial. Evaluación por pares es el proceso de regeneración en las competencias de función específica o "trabajo" de comportamientos de la gente que se trabaja dentro del Departamento y de otros departamentos. "Evaluación del compañero" es un término más apropiado que "evaluación por pares" como esto no es una forma de revisión profesional.[41]

Composición de los comités de revisión por pares

No hay composición de compañeros médicos órganos de revisión, ni hay diferentes nombres para par examen cuerpos de diferentes partes constitutivas. Se puede realizar por las juntas médicas estatales (con diferentes estándares de afiliación), administración del hospital, directivos, jefes de departamento, etc., o una combinación de estos.

Juntas médicas estatales llevar a cabo revisión de licenciaturas, compuesto de abogados solamente o incluyendo los médicos y otros no médicos, varían por estado. Los médicos pueden ser miembros de la Junta en principalmente consultivos capacidades. Revisión de par médica puede llevarse a cabo por comités que pueden incluir a médicos no sobre la placa. Lo mismo es cierto de tablas de estado dirigidos por médicos de ese estado; tablero de los médicos o los médicos no afiliados a la Junta pueden ser en comités de revisión de par médica.

En los hospitales, sólo un Comité de revisión por pares autorizado por el personal médico está autorizado a tomar medidas con respecto a privilegios médicos de un médico en la institución. Un Comité convocado por la administración del hospital o de otro grupo dentro del hospital puede hacer recomendaciones disciplinarias para el personal médico.

Comités de pares departamentales están compuestos por médicos, mientras que comités de evaluación del desempeño y análisis de sistemas en el hospital pueden incluir personal de enfermería o administradores con o sin la participación de los médicos.

Aunque cuerpos de personal médico utilizan hospital abogados y fondos del hospital para tratar casos de revisión por pares, la Asociación Médica de California desalienta a esta práctica; La legislación de California exige separación del hospital y personal médico.[42]

Profesionales de enfermería han sido históricamente menos propensos a participar o ser objeto de revisión por pares.[43][44] Esto está cambiando,[45][46] como es la extensión previamente limitada (por ejemplo, ningún estudio agregado de la enfermería clínica par Informe prácticas habían sido publicadas a partir de 2010) de la literatura en enfermería revisión[47]

En respuesta a la atención de la salud calidad mejora ley de 1987, ejecutivos y atención de la salud de (HCQIA) (P.L. 99-660) las asociaciones médicas nacionales organizaciones formaron la Fundación Médica Americana sin fines de lucro para la educación y revisión de[48] proporcionar una evaluación independiente de la atención médica.

Abuso

Artículo principal: Revisión de Sham

Revisión de simulacro es un nombre dado para el uso indebido de un proceso de revisión de par médica para atacar un médico para el personal o por otras razones no médicas.[49]

Existe controversia sobre si la revisión médica se ha utilizado como un arma competitivo en guerras del césped entre otras entidades, médicos, hospitales y HMO. El Asociación Médica Americana llevó a cabo una investigación de médicos revisión en 2007 y concluyó que si bien es fácil alegar mala conducta, casos probados de revisión por pares que son raros.[50]

Abuso es también conocido como "revisión de maliciosos" por los que se consideran endémicas, y alegan que la creación del nacional Banco de datos profesional bajo el 1986 Ley de mejora de calidad asistencial (HCQIA) facilita tales abusos, creando un 'tercer carril' o una 'first strike' mentalidad mediante la concesión de importantes inmunidad de responsabilidad a los médicos y otros que participan en las revisiones entre pares.

El Legislatura de California enmarca sus estatutos para permitir que una revisión por pares puede encontrarse en la corte haber sido inadecuado debido a la mala fe o malicia, en cuyo caso inmunidades de los revisores de la responsabilidad civil "caída de la cuneta".[51]

Muchas leyes de personal médico especifican directrices para la puntualidad de la revisión, de conformidad con JCAHO estándares.

Algunos médicos alegan que revisión de par del impostor habitualmente se lleva a cabo en represalia por denuncia de irregularidades, aunque un estudio del fenómeno no era compatible con el cargo.

Casos de revisión de par del impostor alegado incluyen Khajavi v. Anestesiología de Feather River Medical Group,[50][52][53] Mileikowsky v. principio,[54][55][56] y Roland Chalifoux.[57][58]

Defensores del estado ley de mejoramiento de calidad de atención de la salud que el Banco Nacional de datos profesional protege a los pacientes, ayudando a prevenir los médicos errantes que han perdido sus privilegios en un estado de viajar para ejercer en otro Estado. Los médicos que alegan que han sido afectados por la revisión de par del impostor también son menos capaces de encontrar trabajo cuando se mudan a otro Estado, como lo hizo Roland Chalifoux.[58] Por otra parte, ni opositores o partidarios de la NPDB pueden ser totalmente satisfechos, como Chalifoux' caso demuestra que igual que los médicos que fueron acusados injustamente pueden ser privados de la obra de esta manera, aquellos que han errado todavía podrían encontrar trabajo en otros Estados.

Véase también

  • Auditoría clínica
  • Revisión independiente
  • Mejora de la calidad
  • Revisión de Sham
  • Citación duces tecum
  • Gestión de la utilización
  • v
  • t
  • e
Calidad asistencial
Conceptos de calidad
  • Medicina basada en evidencia
  • Guía médica
  • Consenso médico
Evaluaciones de salud
  • Auditoría clínica
  • Calificaciones de salud
  • Evaluación de impacto de salud
  • Investigación en servicios de salud
  • Medición de los resultados de salud
  • Revisión médica independiente
  • Revisión de par médica
Acreditación
  • Acreditación del hospital
  • Acreditación internacional del healthcare
  • Lista de las organizaciones de acreditación sanitaria internacional
Costos y beneficios
  • Costo por procedimiento
  • Análisis de rentabilidad
  • Análisis de minimización de costos
  • Relación coste-efectividad incremental
Herramientas
  • Relación coste-efectividad incremental
  • Sistema de gestión de calidad clínica
  • Año de vida ajustado por calidad

Referencias

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Lectura adicional

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  • Revista personal (2006-08-01). "No todo está tranquilo frente al personal médico de Hospital". Médico del sur de California (LACMA Services Inc.).
  • Charles Bond (2005-11-15). «Editorial en respuesta a "¿Qué es revisión de par del impostor?"". Medicina General de Medscape 7 (4): 48.
  • Goldstein, H. (2006). "Evaluación de los resultados de evaluaciones de desempeño" (PDF). Espectro de IEEE.
  • Philip L. Merkel (invierno 2004). "Los médicos médicos de policía: el desarrollo del derecho de revisión de pares personal médico en los hospitales de California" (PDF). Revista de derecho de la Universidad de San Francisco. U.S.F. 38 L. AP. 301.
  • Bryan G. Hall (caída 2003). "La ley de mejora de calidad de salud de 1986 y el médico par comentarios: éxito o fracaso?" (PDF). Universidad de Dakota del sur Derecho deAncianidad foro.
  • "Política de salud en los tribunales--California Medical Association demandas--2006 - enero de 2007" (PDF). Asociación Médica de California. 2007-01. Comprobar los valores de fecha: |Date = (Ayuda)

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