Tratamiento quirúrgico de la incontinencia fecal

En incontinencia fecal (FI), la cirugía puede llevarse a cabo si las medidas conservadoras solas no son suficientes para controlar los síntomas. Hay muchas opciones quirúrgicas descritas para FI, y que puedan ser considerados en 4 grupos generales. Mucha investigación se ha realizado sobre las opciones quirúrgicas, y se discute su eficacia relativa. Debido a la falta de evidencia de buena calidad, es imposible identificar o refutar diferencias clínicamente importantes entre los procedimientos quirúrgicos alternativos. El "régimen de tratamiento óptimo sea una combinación compleja de diversos tratamientos quirúrgicos y no quirúrgicos.

• Restauración y mejora de la función del esfínter residual

• esfinteroplastia (reparación del esfínter)
• Corrección de deformidades anorrectal que pueden estar contribuyendo al FI
• Estimulación del nervio sacro

• Reemplazo de imitación de la esfinge o su función

• Estrechamiento del canal anal para aumentar la resistencia de salida sin ningún componente dinámico

• Cerco anal (procedimiento de Thiersch)
• Ablación por radiofrecuencia ("procedimiento Secca")
• Nondynamic graciloplasty ("bio-Thiersch")
• Implantación/inyección de microesferas, granos recubiertos de carbono, grasa autóloga, silicona, colágeno.

• Reemplazo del esfínter dinámico

• Implantación de esfínter intestinal artificial (neosphincter)
• Graciloplasty dinámico

• Enema de continencia anterógrado (as) / irrigación colónica anterógrado
• Derivación fecal (creación del estoma)

Se ha propuesto un algoritmo de tratamiento quirúrgico para FI, Aunque esto no parece incluir algunas opciones quirúrgicas. Defectos del esfínter aisladas pueden ser tratados inicialmente con esfinteroplastia y si esto falla, el paciente puede ser evaluado para la estimulación del nervio sacro. Déficit funcionales del esfínter anal externo (EAS) y/o del esfínter anal interno (IAS), es decir, donde no hay ningún defecto estructural o defecto estructurales solamente limitadas EAS, o con incontinencia neurógena, pueden ser evaluados para la estimulación del nervio sacro. Si esto falla, neosphincter con graciloplasty dinámica o esfínter anal artificial puede ser indicada. Defectos sustanciales nerviosas o musculares pueden tratarse inicialmente con neosphincter.

Esfinteroplastia (reparación del esfínter)

Esta operación tiene como objetivo reparar los defectos del esfínter (que pueden ser de causa desconocida) o daños causados por trauma (generalmente causada por daño obstétrica). Cuando el esfínter se ha separado de un desgarro, este procedimiento trae estos extremos juntos. Esfinteroplastia primario es la reparación realizada poco después de ocurrido el trauma, mientras que otras reparaciones pueden llevarse a cabo años después del trauma original (reparación del esfínter secundario o retrasada), generalmente porque el trauma fue desconocido. Defectos del esfínter suelen ser en la posición anterior en el esfínter, cuando una esfinteroplastia anterior puede llevarse a cabo. Cuando el defecto del esfínter es lateralmente o colocado posteriormente, esto lleva a un resultado menos exitoso. Superposición esfinteroplastia anterior es precedida por una preparación intestinal y posiblemente antibióticos. Una vez que el paciente está bajo anestesia, se hace un incsion delante del ano (el perineo anterior). Se extrae tejido de cicatriz y la mucosa del canal anal separada de la esfinge dañada. El esfínter es corte y sus extremos superpuestos y luego cosidas juntas. El método exacto del procedimiento varía, por ejemplo el esfínter corte puede ser cosido detrás de extremo a extremo, más comprometidos o las NIC y EAS puede ser reparado como etapas separadas. Reparación del esfínter puede combinarse a veces con un levatorplastia anterior (una operación para apretar el piso pélvico). Se deja un drenaje quirúrgico para evitar la acumulación de líquido. Después de la operación, baños de Sitz se recomienda mantener hgygeine durante la curación y laxantes prescritos para evitar heces duras. Superposición esfinteroplastia anterior mejora los síntomas FI en el corto plazo en la mayoría (50-80%) pacientes con defectos del esfínter. Posteriormente, la continencia se deteriora. Más que someterse a esta operación son incontinencia después de 5 años. Pobres resultados con este procedimiento se pueden relacionar con denervación del piso pélvico (daño a los nervios). Reparación primaria del esfínter es insuficiente en la mayoría de las mujeres con rupturas obstétricas después del parto vaginal. Defectos del esfínter residual permanecerán en la mayor parte y alrededor 50% incontinente. Defecto del esfínter residual después de la operación (según lo demostrado por ecografía endoanal) entonces el procedimiento se puede repetir.

Reparación postanal

Este procedimiento pretende mejorar FI restaurando el ángulo anorrectal y alargar el canal anal. La indicación principal es denervación del piso pélvico (e.g. descendente síndrome perineo). Después de que el paciente está anestesiado, se realiza una incisión posterior para (el ano detrás) y se abre un espacio entre la EAS y IAS. Este avión es seguido, liberando el recto de su fijación al suelo pélvico. Puborrectal pubocoxígeo doblado y celebró con puntos de sutura. Estos pliegues alargará el canal anal. Es seguro y simple, pero a largo plazo mejoras en FI son pobres (30-40%). Reparación total del suelo pélvico se refiere a un procedimiento que combina la reparación postanal y anterior anal.

Perianal inyectable de agentes de carga

Estos procedimientos tienen como objetivo inyectar Bio-compatibles material en las paredes del canal anal, con el objetivo de a granel a estos tejidos. Esto puede traer las paredes del canal anal en contacto más apretado, elevando la presión de reclinación, creando más de una barrera para la pérdida de materia fecal y reducir FI. Originalmente, esta técnica fue descrita para la incontinencia urinaria, pero desde entonces se ha utilizado para FI, especialmente pasiva ensuciamiento debido a una disfunción de IAS. Esta medida tiene muchas ventajas sobre la cirugía invasiva más, puesto que hay raramente graves complicaciones y el procedimiento puede realizarse bajo anestésico local en un a paciente base. Muchos diversos materiales se han utilizado como perianal inyectable, agentes de carga incluyendo: grasa autóloga (tejido graso transferido de otras partes del cuerpo), Teflon, glutaraldehído bovina reticulado colágeno granos (colágeno de vacas), circonio recubiertas de carbón, elastómero de polidimetilsiloxano, dextranómero/non-animal estabilizado ácido hialurónico, hidrogel reticulado con poliacrilamida, colágeno dérmico porcino (colágeno de piel de cerdo) y microesferas de cerámica de hidroxiapatita de calcio sintético. Dextranómero se comercializa como Solesta, silicona bio-compatibles también se conoce como un Implante PTQ y carbono revestido granos como Durasphere. El acopio de material puede ser introducido como interesfintérica (en el espacio entre las NIC y la EAS) o submucosa (debajo de la capa mucosa) inyecciones.Ultrasonound orientación puede utilizarse durante las inyecciones, que pueden ser más eficaces que el cirujano simplemente palpando (sensación) donde inyectar. A Cochrane revisión sistemática de la eficacia de este tipo de tratamiento para FI informó que Implantes PTQ eran el más ampliamente utilizado material, sino que había pruebas actualmente suficientes para ser considerado para evaluar la efectividad de agentes que abulta inyectable. Un ensayo aleatorizado de Dehli et al.. compararon perianal inyectable abultar a agentes al entrenamiento del esfínter y el biofeedback y encontró los primeros a ser superior. Ambos métodos conducen a una mejora de FI, pero las comparaciones de Puntuaciones de St Mark entre los grupos no mostrados diferencias entre tratamientos.

Estimulación del nervio sacro

Vea también: Estimulación percutánea del nervio tibial

Estimulación del nervio sacro fue utilizado originalmente en la incontinencia urinaria. Primero fue utilizado para tratar la FI en 1995. El procedimiento consiste en la implantación de un dispositivo eléctrico (un generador de pulso implantado, IPG) que se aplica una corriente eléctrica de baja amplitud a un Sacro nervio (generalmente S3). Esto parece modular los nervios y los músculos del suelo pélvico y el recto. A Cochrane revisión de la eficacia de la estimulación del nervio sacro concluyó que más investigación era necesaria, pero puede ser útil en las personas seleccionadas con FI y reducir los síntomas en las personas seleccionadas con el estreñimiento. Es posible simular el efecto de la SNS sin cirugía. Esto es prueba generalmente dura alrededor de 2 – 3 semanas, donde un periférico percutáneo temporal del nervio del electrodo se coloca en la espalda baja y entonces conectados a un estimulador externo. Este juicio no siempre precisa puede predecir un resultado exitoso. Si hay una mejora, un electrodo permanente puede ser implantado en el sacro y conectado a un estimulador que es a su vez implantado en la pared abdominal inferior o en la nalga. Implantado estimuladores generalmente hace 8 años. Los pacientes que pueden beneficiarse del SNS incluyen los esfínteres anales intactos y aquellos con una historia de éxito reparación anal. Complicaciones de la cirugía son raras, incluyendo dolor e infección, que puede requerir la extracción del implante en el 5% de los casos. Los efectos del SNS pueden incluir mayor descanso y apriete tono anal y mejora sensibilidad rectal. Hay reportada reducción de pérdida involuntaria del contenido intestinal y mayor capacidad para posponer la defecación. Un porcentaje importante de pacientes recuperar la continencia completa. Paciente calidad de vida también ha demostrado ser mejorada después del procedimiento.

Graciloplasty dinámico

En la década de 1950 se describe una operación utilizando el músculo gracilis desde el muslo interior y envolviéndola alrededor del ano para funcionar como un esfínter nuevo anal (neosphincter). No dinámica graciloplasty no fue particularmente exitoso porque gracilis se compone principalmente de tipo II, de contracción rápida, las fibras del músculo fatiguable, mientras que el esfínter idealmente debe ser capaz de contraerse automáticamente por períodos largos. Un aparato de neuroestimulación con un generador de impulsos puede ser implantado para adaptar el músculo a la prolongada contracción (graciloplasty dinámico). Con el tiempo, el músculo se convierte en su mayor parte compuesta de tipo I, contracción lenta, fibras de resistencia a la fatiga. El paciente utiliza un dispositivo de programación magnético externo para desactivar la estimulación eléctrica, relajar la contracción muscular y permitiendo la defecación un tiempo voluntario. Graciloplasty dinámico puede indicarse en pacientes con un esfínter anal totalmente destruido o un esfínter rasgado con una enorme brecha entre ambos extremos que no es susceptible de reparación. El procedimiento implica la separación de gracilis de la pierna, preservando su suministro de sangre y su inervación. El músculo es luego se trasladó para envolver completamente el canal anal y también se une a la periostio de la rama inferior de la hueso púbico. Se describen varios arreglos, dependiendo de la longitud del gracilis. Se coloca el electrodo estimulador implantado por vía intramuscular (dentro del músculo), muy cerca del nervio gracilis, y el generador de impulso se coloca por vía subcutánea (debajo de la piel). La tasa de éxito de la operación es entre 40-60% y varía con la experiencia del cirujano. La tasa de complicaciones es alto, (28% de las infecciones, dispositivo problemas 15% y dolor de pierna 13%), pero éstos son generalmente tratables sin influencia en el resultado final. Puede requerirse una segunda operación para algunas complicaciones. Cuando graciloplasty dinámico tiene éxito en la curación de FI, hasta 50% de los pacientes puede desarrollar signos y síntomas de defecación obstruida.

Esfínter intestinal artificial (esfínter anal artificial)

Esto también se denomina esfínter anal artificial o neosphincter. El método quirúrgico generalmente es a través de la perineo o alternativamente a través de la vagina. El esfínter intestinal artificial consiste en la implantación de tres componentes: (i) un líquido manguito de elastómero de silicona rellena colocado alrededor del ano, (ii) un líquido llenada, globo reguladora de presión colocado en la grasa peritoneal y (iii) una bomba manual de conectar estos componentes (colocado ya sea en el majora de las labias o el escroto). Cuando se infla el brazalete, el canal anal sellado. El fluido es transferido al globo por la bomba manual, resultando en deflación del manguito, apertura del canal anal y permitiendo la defecación. Este procedimiento mejora las puntuaciones FI y calidad de vida, y la continencia es excelente cuando el procedimiento funciona (resultado exitoso en 85% de los pacientes con un dispositivo de funcionamiento). El procedimiento es técnicamente menos exigente que el graciloplasty, pero tiene la desventaja de la utilización de materiales extraños, que pueden erosionar a través del canal anal. Como con graciloplasty, defecación obstruida puede desarrollar con un dispositivo de trabajo y puede tratarse con los enemas. Las complicaciones incluyen la infección, que puede justificar el retiro temporal del dispositivo. Graciloplasty y esfínter anal artificial mejoran significativamente la continencia, con esfínter anal artificial siendo superior, Sin embargo, ambos métodos tienen altas tasas de complicaciones.

Cerco anal (procedimiento de Thiersch)

Esto fue descrito originalmente como un tratamiento quirúrgico para prolapso rectal. Esta operación implica esencialmente rodeando el canal anal con material extranjero implantado. Se han utilizado varios materiales, incluyendo nylon, seda, tiras de fascia, alambre de plata y bandas de silastic. Cerco anal complementa eficazmente el esfínter anal, estrechamiento del canal anal y su función de barrera al taburete, sin alterar el control voluntario. Puesto que las complicaciones son comunes y pueden ser grave (impactación fecal, infección, erosión del cerco a través del canal anal), cirujanos modernos prefieren cabo colostomía.

Ablación por radiofrecuencia ("procedimiento Secca")

Esto se refiere a la energía de radiofrecuencia con control de temperatura siendo entregada al canal anal y se comercializa como el procedimiento SECCA. Este procedimiento tiene como objetivo crear una cicatrización controlados y estenosante del canal anal. En teoría, se cree que la radiofrecuencia inducida por IAS lesiones pueden causar la deposición del colágeno y fibrosis (cicatrización), lo que resulta en el endurecimiento del área afectada. Instrumento quirúrgico especializado llamado una pieza de mano de radiofrecuencia se utiliza. Tiene 4 agujas que entran la IAS y calentar hasta 85° C. Esto hace que las moléculas de agua en el tejido para vibrar con posterior calentamiento por fricción. La pieza de mano es refrigerada por agua y controla la temperatura de los tejidos que se aplica para la seguridad. Se cree que la mejora en FI se produce con el tiempo como colágeno se depositan los tejidos sean objeto de remodelación. El procedimiento se realiza bajo anestesia local (con o sin sedación consciente) en un para pacientes ambulatorios base. Allí parecen ser relativamente pocas complicaciones graves. Los estudios iniciales del procedimiento SECCA han mostrado prometedores mejoras en la calidad de vida y puntuaciones de gravedad FI, por grande que sea ensayos controlados aleatorios y revisiones sistemáticas Actualmente se carece.

Enema de continencia anterógrado

Este procedimiento implica la creación quirúrgica de un estoma (una appendicostomy, Cecostomía o sigmoidostomy), que después de eso funciona como un puerto de riego. Esta irrigación colónica anterógrado pretende introducir líquido para lavar el colon a intervalos regulares. La idea es asegurar vaciado regular de colon y recto y con suerte, prevenir pérdida involuntaria del contenido intestinal. El Enema de continencia Malone anterógrado (MACE) es donde se crea un appendicostomy, es decir, la apéndice vermiforme se sutura a la pared abdominal para formar un estoma. AS a menudo es necesario además de otros cuando FI es complicada por neuropatía o una incompleta IAS. Los pacientes pueden tener persistente fuga de líquido por recto durante varias horas después de la irrigación.

Derivación fecal (creación del estoma)

Desviación puede ser una medida temporal en la gestión de FI, por ejemplo para permitir la curación de otro procedimiento quirúrgico, o puede ser un procedimiento definitivo. Creación del estoma es considerado como el último tratamiento complejo, Cuando todos los otros intentos de mejorar los síntomas han sido infructuosos, aunque están asociados con muchos problemas como olores asociados con fugas de heces y flatos el estoma. El estoma Quizás colostomía (donde el colon se terminó en un estoma) o ileostomía (donde el íleon terminó en un estoma). Ambos pueden implicar la creación de un depósito de residuos interno en una el procedimiento desarrollado por el Dr.. Nils Kock en la década de 1960.

Colitis de la diversión es una inflamación de la sección del intestino a través del cual no pasa más tiempo en heces. Esta condición se presenta porque normalmente el revestimiento del intestino obtiene algunos de sus nutrientes de la corriente fecal. Esta condición puede provocar una falta que huele, mucosas secreción rectal del colon distal, inusitado.

Enlaces externos

• BONITO Dirección IPG159: Graciloplasty estimulada para la incontinencia fecal
• BONITO Dirección IPG099: Estimulación nerviosa del sacro para la incontinencia fecal

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