Capitación (healthcare)
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Capitación es un arreglo de pago para cuidado de la salud proveedores de servicios tales como médicos o profesionales en enfermería. Paga un médico o un grupo de médicos de una cantidad fija por cada persona inscrita asignado a ellos, por un periodo de tiempo, o no esa persona busca atención. Estos proveedores son generalmente contratado con un tipo de Organización de mantenimiento de la salud (HMO) conocido como un Asociación de práctica independiente (IPA), que cuenta con los proveedores para cuidar inscritos HMO pacientes. El monto de la remuneración se basa en el cuidado de la salud esperados de utilización promedio de ese paciente, con el mayor pago para los pacientes con historial médico significativo. Las tasas también están afectadas por la edad, raza, sexo, tipo de empleo y ubicación geográfica, como estos factores suelen influir en el costo de la prestación de atención.
HMO & IPA son dos tipos de Managed Care planes. Una IPA no es un HMO. Son ambos Managed Care planes e incluyen también PPO, POSs, EPOs & PSNs. (alguien ampliar en esto por favor, no tengo en este momento, pero el artículo es incorrecto.)
También hay planes de médica integral mayor & Major Medical Plan.
Contenido
- 1 Características
- 1.1 Tipos
- 1.2 Incentivos
- 1.3 Tipo de cuidado
- 1.4 Seguros
- 1.4.1 Reaseguro
- 2 Véase también
- 3 Referencias
Características
Tipos
Capitación primario: Una relación entre una organización de atención administrada (MCO) y médico de atención primaria (PCP), en que el PCP es pagado directamente por el MCO para los miembros inscritos que hayan seleccionado el médico como su proveedor.[1]
Capitación secundario: Una relación arreglados por el MCO entre un PCP y un secundario o proveedor especializado, tales como instalaciones de radiografía o instalaciones auxiliares tales como un proveedor de equipo médico duradero, donde el proveedor secundario es también pagó capitación basado en eso PCP inscritos membresía.
Capitación global: Una relación basada en un proveedor que ofrece servicios y hayan sido reembolsado por miembro por mes (PMPM) para la población de toda la red.
Incentivos
Debajo de capitación, se dan los médicos incentivo considerar el costo del tratamiento. Capitación puro paga una tarifa establecida por el paciente, independientemente de su grado de debilidad y da a los médicos un incentivo para evitar que los pacientes más costosos.[2]
Tipo de cuidado
Los proveedores que trabajan con estos planes se centran en salud preventiva, ya que hay una mayor recompensa financiera en prevención de la enfermedad que en el tratamiento de los enfermos. Tales planes evitar los proveedores por el uso de costosos, desarrolladas por las opciones de tratamiento que pueden ser menos eficaces o tienen sólo una marginalmente mayor tasa de éxito que las alternativas.
Seguros
Los riesgos financieros, proveedores de aceptan en capitación son tradicionales seguros riesgos. Ingresos proveedor son fijos, y cada paciente inscrito hace sus reclamos contra los recursos del proveedor. A cambio de este pago fijo, los médicos esencialmente se convierten las aseguradoras los clientes inscritos, resolución las reclamaciones de sus pacientes en el punto de atención y asuman la responsabilidad de sus costos de salud futuros desconocidos.[3][4][5][6][7] Grandes proveedores tienden a controlar este riesgo mejor que los proveedores más pequeños, porque están mejor preparados para las variaciones de la demanda de servicio y costos, pero incluso los grandes proveedores son los administradores de riesgos ineficiente en comparación con las grandes compañías de seguros. Los proveedores tienden a ser pequeños en comparación con las compañías de seguros y así son más parecidos a los consumidores individuales, cuyos costos anuales como un porcentaje de su flujo de efectivo anual fluctúan mucho más que los de las grandes compañías de seguros. Por ejemplo, un programa de cuidado de ojos per cápita para 25.000 pacientes es más viable que un programa de ojo per cápita para 10.000 pacientes. Cuanto menor sea la lista de pacientes, la mayor variación en los costos anuales y el más probable que los costos pueden exceder los recursos de los proveedores. En las carteras de capitación muy pequeño, un pequeño número de pacientes costosos puede dramáticamente afectan a los costes totales de un proveedor y aumentar el riesgo del proveedor de insolvencia (1).
Los médicos y otros proveedores de salud carecen de la necesaria actuarial, suscripción, contabilidad y Finanzas habilidades para la gestión de riesgos de seguros, pero su problema más grave es la mayor variación en sus estimaciones del paciente promedio costo, lo que les deja en desventaja económica en comparación con las compañías de seguros cuyas previsiones son mucho más precisos.[3][5] Porque sus riesgos son una función del tamaño de la cartera, los proveedores sólo pueden reducir sus riesgos por aumento en el número de pacientes que llevan en sus listas, pero su ineficacia relativa a eso de las aseguradoras es mucho mayor que puede ser mitigado por estos aumentos. Para gestionar el riesgo tan eficientemente como una aseguradora, un proveedor tendrá que asumir el 100% de la cartera de la compañía de seguros. Las HMO y los aseguradores administración sus costos mejores que los proveedores de salud asumiendo riesgos y no pueden hacer los pagos por capitación ajustada al riesgo sin sacrificar la rentabilidad. Las entidades de transferencia de riesgo sólo entrará en esos acuerdos si puedan mantener los niveles de ganancias alcanzan por retención de riesgos.[3][5]
Reaseguro
Los proveedores no pueden permitirse reaseguro, que más que agotan sus pagos insuficientes de capitación, como el re-asegurador es esperar las cargas de los costos, gastos, ganancias y riesgo de pérdida deben ser pagadas por los proveedores. El objetivo de reaseguros es descarga de riesgo y la recompensa para el reasegurador a cambio más estables resultados operativos, pero costos adicionales del proveedor que esto impracticable. Reaseguro asume que las entidades de seguros-riesgo-transfiriendo no crean ineficiencias cuando cambian los riesgos seguros a los proveedores. Ausente cualquier ineficiencia inducido, los proveedores serían capaces de transmitir una parte de sus primas de riesgo a reaseguradores, pero las primas que los proveedores tendrían que recibir superaría las primas que entidades de transferencia de riesgo podrían cobrar en los mercados de seguros competitivos.[3][4][7] Reaseguradores desconfían de contratación con los médicos, como creen que si los proveedores cree que pueden recoger más de lo que pagan las primas, que tienden a revertir a los excesos mismos alentadas por los sistemas de pago de tarifa-por-servicio.
Véase también
- Pago incluido
- Fee-for-service
Referencias
- ^ Flecha K, Auerbach A, Bertko J, S Brownlee, Casalino LP, Cooper J, Crosson FJ, Enthoven A, Falcone E, Feldman RC, Fuchs VR, Garber AM, señor oro, Goldman D, Hadfield GK, Hall, MA, Horwitz RI, Hooven M, Jacobson PD, Jost TS, Kotlikoff LJ, Levin J, Levine S, Levy R, K Linscott, Luft HS, Mashal R, McFadden D, mecánico D, D Meltzer, Newhouse JPRG Noll, Pietzsch JB, Pizzo P, Reischauer RD, Rosenbaum S, Sage W, LD Schaeffer, brillo E, Silber BM, Skinner J, Shortell SM, Thier así, Túnez S, Wulsin L, P Yock, monja GB, Bryan S, Luxenburg O, van de Ven WP. Hacia un sistema de atención médica del siglo XXI: recomendaciones para la reforma de salud. Ann Intern med 2009; 150 (7): 493-5
- ^ Harold D. Miller (Septiembre – octubre 2009). "Del volumen valor: mejores maneras de pagar por el cuidado de la salud". Health Affairs (proyecto esperanza) 28 (5): 1418-1428. Doi:10.1377/hlthaff.28.5.1418. PMID19738259.
- ^ a b c d Cox, T. (2012), errores estándar: cuidado de nuestra salud (finanzas) sistemas y cómo solucionarlos. 2ª edición. https://www.standarderrors.org.
- ^ a b Cox, T. (2011), exponer los verdaderos riesgos de capitación financiado healthcare. Diario de gestión de riesgos sanitarios, 30: 34 – 41. Doi:10.1002/jhrm.20066
- ^ a b c Cox, T. (2010). Implicaciones éticas y jurídicas de Asunción de riesgo Salud proveedor. 4 12 derecho, ética y regulación sanitaria de JONA: 106-116.
- ^ Cox, T. (2006). Riesgo profesional cuidador: un breve manual para ejecutivos de enfermera y los tomadores de decisiones. Enfermera jefe, 4: 48-51.
- ^ a b Cox, T. (2001). Teoría del riesgo, reaseguro y capitación. Problemas en la atención interdisciplinaria, 3.3: 213-218.